Kaum eine Zeitung kommt in diesen Tagen ohne einen Text über Karl Lauterbach aus. Vom Talkshow-König zum Minister. Alle fragen sich: Kann er das? Hat Olaf Scholz mit Lauterbachs Ernennung einen Fehler gemacht? Wird der sachkundige Gesundheitsexperte im Politikzirkus bestehen?
Lauterbachs Pandemie-Expertise hat ihn ins Ministerium getragen. Aber es gibt viel Skepsis. Lauterbach ist kein typischer Politiker. Denn statt auf politische Seilschaften setzt er auf evidenzbasierte Entscheidungen. Politik auf Basis von wissenschaftlichen Erkenntnissen. Das halten viele für seine größte Stärke. Doch manche sehen genau darin seine größte Schwäche.
Thomas Steffen, Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, schenkte seinem neuen Chef bei der Schlüsselübergabe einen Nussknacker. Ein starkes Symbol für die schwer zu knackende Nuss, die Gesundheitspolitik ist und immer schon war – auch ohne Pandemie. Wer Gesundheitsminister ist, muss mehr draufhaben als kluges Pandemiemanagement.
Lauterbach wirkte vor seiner Amtsernennung oft wie das Kontrastprogramm zu seinem Vorgänger Jens Spahn, der immer wieder Fehler machte, zum Beispiel beim Einkauf von Masken. Lauterbach hatte mit seinen Warnungen meistens recht. Vielleicht kein Wunder; er ist studierter Epidemiologe, Spahn hingegen Bankkaufmann. Trotzdem wird Lauterbach auch auf Spahns Vorarbeit aufbauen können, beide haben in der großen Koalition sowieso im Team gearbeitet (was sowohl Spahn als auch Lauterbach in Wahlkampfzeiten lieber verschwiegen haben).
Bisher hat Karl Lauterbach vor allem erklärt und gewarnt. Das war vergleichsweise leicht. Jetzt muss er liefern: Abseits der Talkshowscheinwerfer und Fernsehkameras harte Nüsse knacken, für das chronisch kranke Gesundheitswesen Lösungen organisieren.
Es mangelt nicht an diesen Lösungen, viele liegen schon auf dem Tisch. Lauterbach weiß, was sie überzeugend macht und wo mögliche Fallstricke liegen. Das unterscheidet ihn von vielen anderen Kandidat:innen für diesen Posten. Der Mann hat Ahnung. Doch die eigentliche Aufgabe wird sein, einen Konsens für neue Lösungen zu finden und diesen dann auch zu verkaufen. Dafür braucht er starke Netzwerke und viele Unterstützer:innen aus den Bereichen, die diese Lösungen bislang zu verhindern wussten – oder ausbremsten.
Fünf harte Nüsse, die Karl Lauterbach knacken muss
Harte Nuss Nummer 1: Pandemiemanagement
Lauterbach lässt sich die Auftritte in Talkshows nicht nehmen. Maybrit Illner und Anne Will beehrte er in der vergangenen Woche mit einem Besuch in seiner neuen Rolle als Gesundheitsminister. Dort erklärte er in gewohnter Manier, wie er sich das Rausimpfen aus der Pandemie vorstellt und was die Mitarbeiter:innen seines Ministeriums in den ersten Tagen seiner Amtszeit bereits dafür getan haben, dass dieser Plan gelingt. Inventur: Was wurde bestellt und wann wird es geliefert? Planung: Was wird wann gebraucht und muss jetzt bestellt werden?
Doch das Impfmanagement ist komplexer als Impfstoffbestellungen. Derzeit kann jede Arztpraxis unbegrenzt Corona-Impfstoff für die nachfolgende Woche bestellen, allerdings nur höchstens 30 Dosen des Biontech-Impfstoffs. Ärzt:innen beklagen das, denn dieser Impfstoff ist der beliebteste. In vielen Medienberichten wird daraus die verkürzte Schlagzeile: Arztpraxen fehlt Impfstoff. Das stimmt so nicht, aber die Verteilung ist tatsächlich ein Problem, der Bestellprozess kompliziert, die Nachfrage nach Booster-Impfungen im Moment sehr hoch.
Lauterbach will die Impfstoffverteilung vereinfachen. Doch das ist wegen der gewachsenen Strukturen im Gesundheitswesen anspruchsvoll. Auch in einer epidemischen Notlage nationaler Tragweite gilt das Medizinrecht, müssen Lieferstrukturen berücksichtigt und Patient:innen zeitaufwändig aufgeklärt werden – selbst wenn Parlamente die Notlage nicht mehr feststellen. Sicher ist: Massenimpfungen sprengen den Normalbetrieb. Viele Arztpraxen arbeiten seit 22 Monaten an ihrer Kapazitätsgrenze.
Doch selbst wenn Lauterbach die Impfstoffverteilung verbessern würde, bleibt das Problem der Impfunwilligen. Auch die geplante allgemeine Impfpflicht wird vielleicht nicht genügend ungeimpfte Menschen dazu motivieren, sich ihre Impfung abzuholen. Es wäre gut, sie gezielt anzusprechen. In Deutschland gibt es kein Register für Geimpfte oder Ungeimpfte. Deshalb braucht es eine kluge Impfkampagne, die auch diejenigen erreicht, die bisher gezögert haben oder mit dem Verfahren überfordert sind. Eine Mammutaufgabe.
Harte Nuss Nummer 2: Digitalisierung
In der Pandemie wurde vielen erst richtig klar, wie wichtig gutes Datenmanagement im Gesundheitswesen ist. Deutschland hat im Vergleich zu anderen Ländern einiges nachzuholen. Der Running Gag „Faxt ein Arzt ans Gesundheitsamt“ ist schon lange nicht mehr lustig.
Die Digitalisierungsprojekte im Gesundheitswesen sind eine besonders harte Nuss. Lauterbachs Vorgänger Jens Spahn hat auf diesem Gebiet einiges vorangebracht. Allerdings hat Spahn dafür enormen Zeitdruck aufgebaut und sogar eine Institution geschaffen, die in dieser Form ein Novum ist: den Health Innovation Hub (HIH). Der Hub ist keine normale Behörde, mehr eine dem Gesundheitsministerium vorgelagerte Organisations- und Kommunikationsstelle. Sie übernimmt unter anderem die nervenaufreibende Abstimmung mit Krankenkassen, Dienstleistern und Anwendern bei einzelnen Digitalprojekten.
Dass Digitalisierung so schwierig ist, hat auch mit der Struktur des Gesundheitswesens zu tun. Es verwaltet sich nämlich selbst. Bundesgesundheitsminister können ihre Vorstellungen nicht einfach dem System überstülpen. Sie können zum Beispiel nicht einfach verfügen, dass bestimmte medizinische Leistungen von den Kassen bezahlt werden müssen (Spahn hatte das 2019 mit Fettabsaugungen bei Fettverteilungsstörungen versucht und sich Ärger eingehandelt). Die Wirksamkeit der Medizinverfahren muss von unabhängigen Gremien festgestellt werden und hängt von der Studienlage ab. Die Selbstverwaltung ist unabhängig, stellt die Infrastruktur für viele Abläufe selbst und findet oft nur schwer zu einer Einigung, wenn dafür einzelne Berufsgruppen oder Gesellschaften auf Privilegien verzichten müssten. Traditionell ist der Widerstand der Ärzteschaft groß, wenn andere Gesundheitsberufe mehr selbst entscheiden wollen. Es gibt zum Beispiel schon lange Streit darüber, dass Physiotherapeut:innen selbst festlegen wollen, wie sie die Patient:innen behandeln (die Koalition will ihn jetzt endlich beilegen).
Dazu kommt noch ein weiterer Knackpunkt: Digitalisierung bedeutet auch, der Digitalindustrie Zugang zum Gesundheitswesen zu gewähren, zum Beispiel bei der Verwaltungssoftware für Arztpraxen oder Krankenhäuser. Hier zeigt sich, wie auch beim Krankenhauswesen allgemein (siehe harte Nuss Nummer 4), wie wichtig es ist, dass sich Bund, Länder und Gemeinden weder aus der Verantwortung ziehen, noch zerstreiten.
Lauterbach hat die schwierige Aufgabe, bei der Digitalisierung die Richtung vorzugeben und gleichzeitig die Interessen der vielen Beteiligten auszubalancieren.
Harte Nuss Nummer 3: Zukunft der Gesundheitsberufe
Alle Gesundheitsberufe, allen voran die Pflege, haben ein echtes Problem: Ihnen fehlt das Mitsprache- und Entscheidungsrecht, wenn es um ihre Belange geht. Kein Wunder also, dass sie bei den zahlreichen Gesundheitsreformen der vergangenen 30 Jahre ziemlich unter die Räder kamen. Physio- und Ergotherapeut:innen, Podolog:innen, Hebammen und Pflegefachleute – alle leiden unter einem schlechten Image, Unterbezahlung und Fachkräftemangel.
Verglichen mit anderen Ländern ist der Ausbildungsstandard für diese Berufe in Deutschland schlecht. In den USA kann man zum Beispiel mit einem deutschen Therapieexamen nach einer Fachschulausbildung nur als Assistent:in arbeiten, also nicht eigenverantwortlich Therapien planen und durchführen. Dasselbe gilt für das Pflegeexamen. Alle Expert:innen sind sich einig, dass die Ausbildung in Deutschland akademisiert werden muss, weil Pfleger:innen oder Ergotherapeut:innen ein wichtiger Teil des medizinischen Teams sind. Um gute Medizin zu machen, müssen sie auf Augenhöhe mit Ärzt:innen arbeiten.
Die Koalition will die Annäherung an internationale Standards. Die Gesundheitsberufe sollen eigenverantwortlicher arbeiten. Damit das gelingt, muss Lauterbach aber einen Konsens mit denen erreichen, die durch diese Änderung Macht verlieren: den Ständevertretungen der Ärzteschaft (Verbände und Kassenärztliche Vereinigungen). Dafür braucht der Arzt Lauterbach einerseits einen Vertrauensvorschuss aus den Gesundheitsberufen, andererseits ein gutes Händchen bei seinen Berufskolleg:innen.
Und: Er muss vielleicht in die Tarifautonomie eingreifen, wenn es hart auf hart kommt. Denn Arbeitgeber im Gesundheitswesen wollen nur Geld für Dinge ausgeben, für die sie von den Krankenkassen auch bezahlt werden. Oft sind die Leistungen der Gesundheitsberufe hier aber gar nicht ausreichend berücksichtigt. Diese beiden Interessen muss Lauterbach also zusammenbringen.
Harte Nuss Nummer 4: Krankenhausmanagement
In deutschen Krankenhäusern wird gleichzeitig zu viel behandelt, falsch und zu wenig. Das stellen Krankenkassen immer wieder fest, wenn sie die Abrechnungsdaten der Krankenhäuser analysieren. Trotzdem ist auch richtig: Krankenhäuser machen Spitzenmedizin. Für Patient:innen ist aber nicht immer leicht zu beurteilen, ob die Behandlung wirklich nötig ist. Das liegt natürlich daran, dass Patient:innen medizinisches Fachwissen fehlt, aber auch an dem sehr speziellen Abrechnungsmodus für medizinische Leistungen: den DRGs (Diagnosed Related Groups). Jede Leistung hat einen pauschalen Preis.
Lauterbach war starker Befürworter der DRGs, er hat an ihrer Einführung mitgearbeitet. Expert:innen sind sich einig, dass die DRGs reformiert werden müssen. Doch statt sie abzuschaffen, plant die Ampel-Koalition eine Ausweitung dieses Prinzips auf den ambulanten Bereich. Sogenannte Hybrid-DRGs sollen helfen, Behandlungen, die nicht zwingend im Krankenhaus stattfinden müssen, in teilambulante Versorgungszentren zu verlagern. In diesen Zentren sollen Fachärzt:innen und andere Gesundheitsprofis aus unterschiedlichen Medizindisziplinen zusammenarbeiten. Außerdem sollen diese Zentren mit Hausarztpraxen und den Kommunen vernetzt werden. Denn die Kommunen sollen in Zukunft stärker verantwortlich sein für die Gesundheitsversorgung ihrer Bürger:innen.
Im Klartext heißt das: Die Koalition will, dass die Krankenkassen weniger Geld für teure Krankenhausaufenthalte bezahlen müssen. Stattdessen sollen Länder und Kommunen mehr Geld aus Steuermitteln für basale Gesundheitsversorgung ausgeben, unterstützt durch die Krankenkassen. Ein wichtiges Stichwort dafür heißt: Steuerung der Patientenströme. Die Frage, die dahinter steht: Wie kann eine solche Umstrukturierung und damit eine effizientere und kostensparendere Medizin gelingen, ohne dass die Qualität leidet?
Lauterbach muss sich mit mächtigen Krankenhauskonzernen, Vertretern von Ärzteschaft und anderen Gesundheitsberufen sowie den Krankenkassen und Kommunen darüber verständigen, wer von wem wofür wie viel Geld bekommt. Wenn er sich selbst treu bleibt, könnte es damit enden, dass er sich gekonnt zwischen alle Stühle setzt, anstatt alle an einen Tisch zu holen, um einen Kompromiss auszuhandeln.
Harte Nuss Nummer 5: Niemand will höhere Krankenkassenbeiträge
Die Honorarstruktur fördert unnötige Behandlungen. Das ist teuer für die Krankenkassen und damit auch teuer für Beitragszahler:innen (Versicherte und Arbeitgeber). Die SPD hatte ursprünglich mal vor, die Summe derer, die Beiträge zahlen, zu erhöhen, indem sie die vielen Ausnahmen für Beamte und Gutverdiener abschafft. Das hätte das Ende der privaten Krankenversicherungen bedeutet. Diese Bürgerversicherung wird in den nächsten vier Jahren nicht kommen. Sie steht nicht im Koalitionsvertrag.
Stattdessen steht dort, dass der Bund den Krankenkassen mehr Geld aus Steuermitteln zur Verfügung stellen will. Damit soll verhindert werden, dass die Krankenkassenbeiträge steigen. Doch die Pandemie ist wahnsinnig teuer. Die Krankenkassen haben viel Geld ins System gepumpt, zum Beispiel, damit Krankenhäuser genug Betten für Covid-Patient:innen freihalten konnten.
Lauterbach wird mit einem bereits jahrelang bestehenden und durch die Pandemie noch gewachsenem Ungleichgewicht zu kämpfen haben. Alle wollen Spitzenmedizin, niemand will dafür bezahlen. Doch das Problem ist riesig: Weil es immer mehr ältere Menschen in Deutschland gibt, braucht das Gesundheitswesen fortlaufend mehr Geld.
Fazit: Lauterbach braucht Unterstützung
Alle, die im Gesundheitswesen etwas ändern wollen, müssen sich auf Gegenwind einstellen. Alle Beteiligten haben Interessen und werden sie mit Zähnen und Klauen verteidigen. Das zeigt die Erfahrung aus allen Gesundheitsreformen.
Wenn zum Beispiel die Ärzteschaft zustimmen würde, dass Hebammen die Leitung der Kreißsäle übernähmen (wie im Koalitionsvertrag vorgesehen), bedeutete das einen Verlust von Geld und Macht für die Ärzte. Wenn Pflegefachkräfte mitimpfen dürften, bedeutete das, dass sie auch rechtlich verantwortlich gemacht werden könnten, wenn beim Impfen etwas schiefgeht. Wenn mehr Operationen ambulant gemacht werden würden, verdienten Krankenhäuser weniger und könnten vermutlich Ärzt:innen und Pflegefachleuten weniger bezahlen. Oder es gingen mehr Krankenhäuser pleite. Ambulante Ärzt:innen und medizinische Angestellte könnten dann wiederum mehr verdienen und die Gesundheitsversorgung würde so auch bürgernäher werden.
Man muss keine Prophetin sein, um zu ahnen, welche Kämpfe die Änderungen nach sich ziehen, die der Koalitionsvertrag vorsieht. Lauterbach weiß viel über die Probleme des Gesundheitswesens. Aber Wissen ist in diesem Fall nicht unbedingt Macht. Und garantiert auch nicht den Erfolg.
Wenn Lauterbachs Bilanz am Ende erfolgreich sein soll, muss er Tacheles reden und Angebote machen. Kurz: Er muss weniger Wissenschaftler und mehr Politiker sein. Er muss Kompromisse organisieren, Deals machen.
Dafür braucht er Unterstützung von denen, die er in den Talkshows gerne kritisiert hat. Er muss aufhören zu warnen und anfangen, uns (potenziellen) Patient:innen zu erklären, warum mehr Eigenverantwortung nötig werden wird, wenn es bezahlbar bleiben soll. Den Gesundheitsprofis muss er erklären, warum sie liebgewonnene Privilegien abgeben sollen. Und die Gesundheitswirtschaft wird mit neuen Produkten noch seltener Wunschpreise erzielen können.
Lauterbachs Erklärtalent könnte ihm dabei helfen, wirklich erfolgreiche Gesundheitspolitik zu machen. Doch Erfolge basieren nicht allein auf Talenten. Das gilt auch und vor allem für die Politik.
Redaktion: Esther Göbel; Schlussredaktion: Susan Mücke; Bildredaktion: Till Rimmele; Audioversion: Christian Melchert