An einem strahlend blauen Morgen sieht man einen Krankenwagen langsam durch die Castro Street in San Francisco fahren. An der Antenne flattert eine kleine Regenbogenfahne, und aus den Lautsprechern dröhnt es:
Junger Mann, es gibt keinen Grund, traurig zu sein!
Zwei Tage vor einer der größten Gay-Pride-Paraden in den USA ist hier alles mit Regenbogenfahnen, Ballons und Wimpeln geschmückt. Massen an Männern, junge und alte, strömen zu „Magnet at Strut”, der stadtgrößten Klinik für sexuelle Gesundheit, zwei Meilen weiter östlich kann sich ein kostenloser Beratungsdienst der University of California kaum noch vor Anrufen aus der gesamten Region retten. Viele versuchen verzweifelt, ihre Patienten noch mit einer kleinen blauen Pille zu versorgen, bevor die Feiern am Wochenende losgehen, und damit das große Gefummel.
Die kleine blaue Pille ist nicht das, woran du jetzt wahrscheinlich denkst. Sondern Truvada: Das ist der Markenname einer HIV-Präventionspille, auch bekannt als PrEP (Pre-Exposure-Prophylaxe). Ursprünglich war diese Kombination aus zwei Medikamenten als virusunterdrückende Therapie für HIV-positive Menschen gedacht. Klinische Studien aber zeigten, dass sie das Virus auch daran hindern konnte, sich überhaupt im Körper zu etablieren. 2012 erteilte die US-Arzneimittelbehörde die Zulassung als präventives Medikament, im Mai 2018 erweiterte sie die Zulassung auf gefährdete Jugendliche. Auch in Deutschland können Ärzte das Medikament verschreiben, allerdings nur auf Privatrezept.
Es dauerte eine Weile, bis Truvada sein Publikum fand. Mittlerweile ist die Pille zunehmend populär bei Männern, die Sex mit Männern haben. Das soll besonders für San Francisco gelten, obwohl es dazu noch keine verlässlichen Zahlen gibt. Dort jedenfalls hat sich die Zahl neuer HIV-Infektionen zwischen 2012 und 2016 etwa halbiert. Die Gründe: mehr Tests, eine bessere Behandlung von Infizierten – und eben PrEP.
Viele schwule Männer kritisieren die Pille
New York, Chicago, London, Sydney, Melbourne: In immer mehr Städten der Welt sinken die HIV-Übertragungsraten drastisch. Das liegt nach Meinung von Experten auch an PrEP. Und zwar trotz teilweise großer Zugangsbarrieren und starkem Gegenwind – besonders von schwulen und bisexuellen Männern.
Die Kritik an PrEP wird zunehmend stärker: Es sei eine „Partydroge” für Männer, die ein riskantes Sexverhalten haben. Kandidaten, bei denen man nicht sicher sein könne, dass sie die Pillen wie vorgeschrieben nehmen. Nur dann aber wirkt das Medikament. Andere befürchten, es könnten resistente HI-Viren entstehen. Oder Männer auf PrEP könnten sich zu sicher fühlen und auf Kondome verzichten. Und so dafür sorgen, dass sich andere sexuell übertragbare Krankheiten wieder stärker verbreiten, Gonorrhö (auch Tripper genannt) und Syphilis zum Beispiel, was wiederum zu mehr antibiotikaresistenten Keimen führen könnte.
Im Jahr 2012 prägte der HIV-Aktivist und Schriftsteller David Duran den Ausdruck „Truvada-Hure”. Auch er glaubte, dass schwule Männer wegen PrEP gefährliche Risiken beim Sex eingingen und Geschlechtskrankheiten verbreiteten. PrEP-Anhänger konterten mit trotzigen T-Shirts, auf denen demonstrativ „Truvada-Hure” stand.
Erst vor kurzem stellte ein Autor in der New York Times die Frage, ob PrEP „das Ende von sicherem schwulen Sex” bedeutete. Selbst schwule Publikationen haben den Anstieg anderer Geschlechtskrankheiten als PrEPs „bösen Nachteil” bezeichnet. Forscher wiederum klagten darüber, die Aufklärung zu Safer Sex habe versagt.
Aber was, wenn diese Geschichte einfach nicht stimmt?
Wie sexuelles Verhalten sich ändert
Ob es eine Verbindung zwischen PrEP und den steigenden Fallzahlen sexuell übertragbarer Krankheiten gibt, ist umstritten. Klar ist, dass das Medikament nicht vor anderen Krankheiten außer HIV schützt. Sowohl Gilead Sciences, der Hersteller von Truvada, als auch die Anbieter im Gesundheitswesen weisen klar darauf hin.
Im unerbittlich positiven und leicht surrealen Stil der US-Pharma-Anzeigen zeigt ein neuer Truvada-Spot fröhliche Männer und Frauen, die sagen: „Ich nehme die Pille.” Dann empfehlen sie aber vorsichtshalber noch „Safer Sex” und Kondome. Der Sprecher zählt die potenziellen Nebenwirkungen des Medikaments auf, während man Männer Fußball spielen sieht. Zu den seltenen, aber schwerwiegenderen Nebenwirkungen gehören eine verminderte Nierenfunktion und eine schlechtere Knochenmineraldichte.
Eine Studie von Forschern der University of California in Los Angeles hatte ein interessantes Ergebnis: Sie zeigte eine erstaunliche Zunahme bakterieller Geschlechtskrankheiten bei schwulen und bisexuellen Männern, die PrEP nehmen. Eine zweite Gruppe von Forschern derselben Universität behauptet allerdings, mehrere Fehler hätten die Ergebnisse der Studie stark aufgeblasen.
Immerhin: Es gibt Hinweise, dass PrEP zu einigen sexuellen Verhaltensänderungen bei Männern geführt hat. Aber das ist wohl nicht der Hauptgrund dafür ist, dass sich Geschlechtskrankheiten stärker ausbreiten. Denn die Zahlen der Geschlechtskrankheiten in den USA, Großbritannien und Australien sind schon gestiegen, bevor es die Pille gab. Auch Kondome wurden schon seltener genutzt.
Eine Studie, an der mehr als 300 schwule und bisexuelle Männern im Jahr 2018 teilnahmen, konnte zwar nachweisen, dass es einen Zusammenhang zwischen verstärktem PrEP-Gebrauch und kondomlosen Sex gab. Gleichzeitig gab es aber nicht mehr Geschlechtskrankheiten. In einer weiteren wichtigen Analyse von 17 Studien kamen die Forscher zu dem Schluss, dass PrEP nicht beeinflusste, ob schwule und bisexuelle Männer Sex ohne Kondom hatten, genausowenig wie die Zahl ihrer Sexpartner.
Aber: Wer ohnehin schon Sex ohne Kondome hatte, tat das mit Pille noch mehr.
Männer, die sich testen lassen, werden seltener krank
Im August 2018 stellte Kellie Freeborn, eine Krankenschwester, die in San Francisco in der Magnet Strut Klinik arbeitet, auf einer Konferenz zur Prävention von Geschlechtskrankheiten in Washington eine Studie vor. Sie hatte 436 schwule und bisexuelle Männer begleitet, die nicht immer Kondome benutzten und auch deshalb als hochgefährdet galten. Im Rahmen des PrEP-Programms der Klinik testeten Krankenschwestern die Männer, und zwar erst nach einem Monat und danach alle drei Monate.
Nach 13 Monaten sank die kombinierte Chlamydien- und Tripper-Rate von 27 Prozent auf 5 Prozent, während die von Syphilis von 8 auf 5 Prozent fiel. Freeborns Studie hatte noch weitere überraschende Ergebnisse: Zum Beispiel begannen ältere Männer aus der Risikogruppe, öfter Kondome zu benutzen. Selbst einige, die sie noch nie benutzt hatten, fingen damit an, nachdem eine Geschlechtskrankheit diagnostiziert worden war.
© Mosaic / Francesco Ciccolella
Das könnte eine erste klare Bestätigung einer früheren Modellstudie sein, die der Epidemiologe Samuel Jenness an der Emory University in Atlanta geleitet hat. Jenness wollte mit seiner Studie unter anderem herausfinden, ob Männer auf PrEP dazu beitrugen, dass sich Geschlechtskrankheiten verbreiten. Die vorhanden Beweise, sagt er, deuten auf ein „klares Nein” hin.
Es ist ein Problem, dass viele Menschen homosexuellen Sex mit Krankheiten in Verbindung bringen. Und es moralischen Druck gibt, Kondome zu nutzen. „Wir haben eine Ära von Stigma und Scham hinter uns”, glaubt Freeborn. „Deswegen sagten die Leute automatisch ‚Ja, ich benutze Kondome‘, wenn jemand aus dem Gesundheitswesen sie fragt.” Entsprechend werden sie dann als risikoarm eingestuft und nie auf Geschlechtskrankheiten getestet. Freeborn gibt dem öffentlichen Gesundheitswesen die Schuld daran, dass es keine ehrlichen Diskussionen über den Gebrauch von Kondomen gibt und Menschen sich nicht trauen, Ärzten die Wahrheit zu sagen. „Das haben wir verbockt”, sagt sie.
PrEP wiederum hat Männern geholfen, mit ihren Ärzten realistischer über Risiken reden zu können und darüber, wie sie diese reduzieren können. „Menschen, die früher nur sehr ungern gesagt haben, dass sie nicht immer Kondome benutzen, können es heute zugeben”, sagt Sheena McCormack, Epidemiologin am University College London.
Nicht jeder ist damit einverstanden, dass öffentliche Gesundheitseinrichtungen positive Botschaften über Sex verbreiten. Oder dass PrEP den Status bekommen könnte, den bisher Kondome hatten.
Die Aids Healthcare Foundation in Los Angeles, die weltweit größte Stiftung ihrer Art, verkündet seit fast 25 Jahren die gleiche, klare Botschaft: „Wenn du Sex hast, musst du ein Kondom benutzen. Konsequent, jedes Mal.” Die Wohltätigkeitsorganisation hat Anzeigen mit starken Ansagen gefahren, zum Beispiel die aktuelle Kampagne „Syphilis is Serious“ (Syphilis macht ernst). Man sieht Bilder von Syphiliswunden und Anzeigen mit resistenten Tripper-Erregern, die wie Unterwasserminen aussehen.
Nur wenige haben PrEP so freimütig kritisiert wie der Präsident der Stiftung, Michael Weinstein. Als die US-Behörden 2014 beschlossen, PrEP als zusätzliche HIV-Präventions-Taktik zu unterstüzen, fuhr die Stiftung eine riesige Anzeigenkampagne mit dem Spruch „Was, wenn du falsch liegst?”. Weil mittlerweile viel darauf hindeutet, dass Prävention funktioniert, hat die Stiftung ihre Haltung im Jahr 2015 abgeschwächt. Weinstein und zwei weitere Gründer bleiben jedoch zutiefst skeptisch.
Die Aids-Krise ist noch längst nicht vorbei
Der Sprecher der Stiftung, Ged Kenslea, betont, die Organisation stelle die klinische Wirksamkeit von PrEP zwar nicht in Frage. Aber auch die Stiftung glaubt daran, dass Männer wegen PrEP weniger Kondome benutzen, und dass das ein Faktor bei der „Explosion von Geschlechtskrankheiten” ist. Die Organisation sorgt sich auch nach wie vor darüber, ob die Nutzer die Pille ordnungsgemäß einnehmen. Kenslea hofft auf ein langfristig wirkendes Implantat; für die die Anti-Baby-Pille gibt es das schon. Ein solches Implantat könnte die Wirksamkeit von PrEP erhöhen.
Epidemiologen glauben, dass die Aids/HIV-Krise noch längst nicht vorbei ist. Selbst in wohlhabenden Ländern kämpfen die Gesundheitsbehörden immer noch darum, Anti-HIV-Medikamente – ob zur Behandlung oder präventiv – denen geben zu können, die sie am dringendsten brauchen.
„Verzichten Sie auf Sex oder Sie sterben!”
Wenn sie die Pille zuverlässig und wie vorgeschrieben einnehmen, sinkt das HIV-Infektionsrisiko bei schwulen und bisexuellen Männern um 92 Prozent. Eine Studie von 2014 hat sogar ergeben, dass eine „optimale” Einnahme der Pille – die man durch Blutproben nachprüfen kann – das Risiko um fast 100 Prozent senkt. Dokumentierte Misserfolge von PrEP bei der HIV-Prävention sind äußerst selten. Bislang haben Forscher nur eine Handvoll Fälle bei Menschen feststellen können, die die Pille konsequent eingenommen haben.
Bei handelsüblichen Kondomen sieht die Sache anders aus. Eine Analyse von zwei Studien mit schwulen Männern, die sagten, dass ihre HIV-positiven Partner „immer” Kondome für Analsex verwendeten, stufte die effektive Präventionsrate auf nur 72 Prozent ein. Laut der US-Behörden ist Analsex mit einem HIV-positiven Partner, der ein Kondom benutzt, tatsächlich drei- bis viermal riskanter als der Schutz mit PrEP. Und wenn die Viren im Körper einer HIV-positiven Person durch eine antiretrovirale Therapie seit mindestens sechs Monaten auf ein nicht nachweisbares Niveau reduziert wurden, besteht praktisch kein Risiko besteht mehr, das Virus auf Sexpartner zu übertragen.
Demetre Daskalakis, Gesundheitsbeauftragter der Stadt New York, sagt, Kondome seien – sofern sie billig und leicht verfügbar sind – zwar für viele die richtige Option, um Infektionen zu verhindern. Aber öffentliche Appelle, sie zu benutzen, wirkten nicht mehr. Jahrelang predigte das Gesundheitswesen den Menschen, dass Sex ohne Kondome tötet. Kampagnen zeigten Plakate mit dem Sensenmann, riesige Skorpione, kopulierende Skelette. Sie stellten stets irgendwie Bezug zum Tod her.
Dank PrEP und Präventionsprogrammen, müssten nun viele Menschen beim Sex keine „Angst mehr um ihr Leben” haben, sagt Daskalakis. „Es ist nur natürlich, dass die Leute Kondome seltener benutzen. Und genau das passiert”, sagt er. Er glaubt, die neuen HIV-Diagnosen seien in seiner Stadt so stark gesunken – um 15 Prozent von 2015 bis 2016 – weil viel mehr Menschen PrEP nutzen und die Stadt sich für sexpositive Botschaften entschieden. „Wenn wir sagen: ‚Haben Sie Spaß beim Sex, aber sorgen sie dafür, dass sie gesund bleiben‘, dann kommt das viel besser an als ‚Verzichten Sie auf Sex oder Sie sterben!’“, sagt er.
Der Ehe- und Familientherapeut Damon L. Jacobs war einer der ersten Menschen in den USA, der PrEP außerhalb einer klinischen Studie genommen hat. Er begann damit im Juli 2011. „Ich war 40 Jahre alt und hatte schon über 20 Jahre lang mit der Bedrohung von HIV gelebt”, sagt er. Ein schwuler weißer Mann, der immer seltener Kondome benutzte – Jacobs erinnert sich daran, wie belastend es für ihn war, Angst vor dem Virus zu haben. Wie er sich schrittweise an die Vorstellung gewöhnt hatte, sich doch irgendwann anzustecken.
Die Argumente ähneln denen gegen die Anti-Baby-Pille
Als er von PrEP erfuhr, sagt Jacobs, habe das seine Einstellung völlig verändert. Auf einmal konnte er sein HIV-Risiko drastisch senken und gleichzeitig die sexuelle Beziehung ausleben, der sich mit anderen Männern wünschte. Seitdem hat er viel über seine Erfahrungen gesprochen und geschrieben – auch über die Beschimpfungen, die er ertragen musste, und die dunkle Wolke der Angst vor Aids, die sich durch die tägliche Pille auflöst.
© Mosaic / Francesco Ciccolella
Vor fünf Jahren machte er eine Facebook-Gruppe auf. Der Titel: „PrEP Fakten: Neu nachdenken über HIV-Prävention und Sex.“ Inzwischen hat die Gruppe über 20.000 Mitglieder aus der ganzen Welt. Die Mitglieder diskutieren regelmäßig über die neuesten Studien. Manche reden auch, davon, dass seit 20 Jahren immer weniger Kondome genutzt werden. Auch hier sind die Meinungen geteilt, was das mit PrEP zu tun hat.
Ein Argument, das häufig kommt, ist der sozialwissenschaftliche Begriff „Risikokompensation“. Das ist die Vorstellung, dass Menschen, die sich besser geschützt fühlen, mehr Risiken eingehen – sie schnallen sich zum Beispiel im Auto an und fahren dann schneller. Risikokompensation beim Sex ist bei weitem kein ein neues Thema – bevor es PrEP gab, sprach man schon im Kontext von Kondomen, Beschneidung und der Antibabypille darüber.
Eine Übersichtsarbeit von 2013 beschreibt, wie politisch aufgeladen die Stimmung war, als die Anti-Baby-Pille in den 60ern kam. Es gab heftige Diskussionen über Kosten, Sicherheit und Promiskuität. „Ein Produkt, mit dem es möglich wurde, Sex und Fortpflanzung zu ‚entkoppeln‘, erzeugte Hoffnungen und Ängste. Einige erwarteten moralischen Zusammenbruch, andere zweifelten daran, vor allem auch junge Frauen”, steht es in der Studie. Es dauerte eine Weile, bis unverheiratete Frauen sich für die Pille erwärmten. Zum Teil, weil sie Angst um ihren Ruf hatten, „wenn sie Sex planten (anstatt sich vom Moment mitreißen zu lassen)”.
Neue Methoden, die helfen, unerwünschte Folgen von Sex zu vermeiden, gelten also häufig als moralisch fragwürdig.
Ihre Klinik verfolge seit langem eine Philosophie der Schadensbegrenzung, sagt Stephanie Cohen, ärztliche Leiterin der San Francisco City Clinic: Sie will Menschen helfen, Risiken zu verstehen und zu begrenzen. Sie kennt PrEP-Kritiker, die fragen: „Warum können die Leute nicht einfach Kondome benutzen?” Für einige ältere Männer, die die schlimmste Epidemie überlebt hatten, sei es schwierig gewesen, andere Formen von Prävention zu akzeptieren, sagt Cohen. „Es bedeutet eine großen Umstellung. Viele haben einfach Angst”, meint sie. Da gleichzeitig in der Öffentlichkeit die Wichtigkeit von Kondomen vor allem im Zusammenhang mit HIV Thema ist, glauben manche Männer, sie bräuchten keine Kondome mehr, sobald es andere Präventionsstrategien gibt.
Es ist wichtig, die Stärken und Grenzen von PrEP als Schadensbegrenzungsstrategie zu verstehen. Klar ist aber: Für diejenigen, die keine Kondome verwenden können oder wollen, ist die Pille ein entscheidender Schritt.
Auch heterosexuelle Männer und Frauen sind gefährdet
Der Erfolg von PrEP könnte noch ganz andere Gesundheitsprobleme zu Tage bringen. Das Risiko von Geschlechtskrankheiten für heterosexuelle Männer und Frauen – von denen viele als risikoarm gelten und nie die volle Bandbreite an Tests angeboten wurden – könnte möglicherweise sehr unterschätzt sein. „Aufgrund der Aids-Krise gelten schwule Männer als das Problem – vielleicht liegt es aber nur daran, dass wir heterosexuelle Männer und Frauen nicht testen”, sagt Freeborn. Diese „Prüflücke” sei bei Hetero-Männern besonders ausgeprägt. Wegen dieses blinden Flecks, argumentiert sie, könnten vor allem junge Frauen unter dem jüngsten Anstieg der Fälle von Geschlechtskrankheiten leiden.
Mudhillun, Nachhilfelehrer und „Versuchskaninchen”, Ende 30, der in einem Vorort von Philadelphia lebt, lässt sich alle sechs Wochen testen. „Ich tue das, weil ich Sex mit unterschiedlichen Leuten habe. Dabei will ich mich gut fühlen”, sagt er. Der Mann ist seit 2014 auf PrEP. Indem er an einer klinischen Studie teilnimmt, die eine neue PrEP-Kombination testet, bekommt er Zugang zu Ärzten und Labortests, obwohl er keine Krankenversicherung hat. Offene Gespräche über Risiken und Schutz hätten ihm und seinen Sexualpartnern geholfen, Vertrauen aufzubauen und dadurch besseren Sex zu haben.
Aber er musste sich trotzdem mit Scham und Missverständnissen auseinandersetzen. Da er nicht immer Kondome benutzt, nahmen die anderen Männer an, Mudhillun verbreite Geschlechtskrankheiten. Der bekannte Kreislauf aus Stigmatisierung und Schuld setzte sofort ein, als einer der Männer sich bei jemand anderem mit dem HI-Virus infizierte.
Angesichts der anhaltenden Zugangsbarrieren in den USA, Großbritannien und anderen Ländern haben viele Männer generische Versionen des Medikaments selbst importiert. Oft für einen Bruchteil der Kosten, aber ohne medizinische Begleitung. Im Jahr 2015 starteten ein Obdachloser und Arbeitsloser namens Greg Owen und ein Freund eine Website, iwantPrEPnow.co.uk, um schwulen Männern in Großbritannien zu helfen. Er selbst infizierte sich mit HIV, bevor er mit PrEP beginnen konnte. Mit Hilfe der Website begannen viele Männer, generisches PrEP zu importieren und Kliniken für ihre Tests aufzusuchen.
Vielleicht könnte PrEP sogar dazu beitragen, dass es bei anderen sexuell übertragbaren Krankheiten einen ähnlichen Rückgang geben wird wie bei HIV. Falls ja, würde diese Entwicklung wohl in San Francisco beginnen. Klare sexpositive Botschaften kann man hier bei der jährlichen Pride Parade erleben.
Inmitten schwindelnd hoher Absätze, winkender Politiker und spärlich bekleideten Engel auf Stelzen, zwischen Nudisten, Cheerleadern, Marschmusikern und scheinbar jedem Technologieunternehmen in der Bay Area bereitet man der städtischen Feuerwache einen begeisterten Empfang. Auf einem alten Feuerwehrauto schaukelt ein muskulöser Go-Go-Boy in roten Shorts seine Hüften zum Dance-Klassiker eines DJs, während ein Feuerwehrmann ihn spielerisch mit Wasser besprüht.
An diesem klaren blauen Nachmittag heben jubelnde und tanzende Zuschauer die Arme, geschmückt mit Regenbogenperlen oder rosa Armbändern mit der Aufschrift „HEALTHYSEXUAL”. Inmitten des Aufruhrs sind zwei hübsche junge Latino-Männer in Mariachi-Kostümen auf einem Gesundheitsplakat zu sehen. Darauf steht:
„Acá entre nos … yo uso PrEP.”
„Ganz unter uns … Ich benutze PrEP.”
Dieser Artikel erschien zuerst auf Englisch im Online-Magazin Mosaic der Stiftung Wellcome. Wir haben ihn übersetzt und bearbeitet und veröffentlichen ihn unter einer Creative Commons Lizenz (CC BY 4.0).
Übersetzung und Redaktion: Sebastian Esser und Theresa Bäuerlein.
