Es dauerte einige Wochen, bis der Autopsiebericht vorlag. Ein einziges Blatt Papier, ein Kreuz bei „Accident“, unter Ursache knapp vermerkt: „Fentanyl toxicity“. Zuvor war viel spekuliert worden, nun wusste man sicher, dass Prince mit nur 57 Jahren an einer Überdosis des Schmerzmittels Fentanyl gestorben war. Ein Teufelszeug, das 50-mal stärker ist als Heroin und auf dessen Konto in den letzten Jahren Hunderte von Todesfällen in den USA gehen. Gerade investieren Drogenkartelle in Fentanyl, weil es sich im Labor zu geringen Kosten herstellen lässt und so die Gewinnspanne steigert. Besonders der Mix aus Heroin und Fentanyl wird zu immer billigeren Preisen auf den Markt geworfen.
Prince galt als selbstbeherrscht und kontrolliert, ihn schien nichts außerhalb seiner Musik zu interessieren, Drogen hatte er komplett aus seinem Leben und auch aus seinem Umfeld verbannt, erzählen Menschen, die ihn besser kannten. Doch bei aller Disziplin hatte er eines nicht in den Griff bekommen: Hüftschmerzen, die ihn seit Jahren plagten. Es heißt, ohne Fentanyl hätte er es schon lange nicht mehr auf die Bühne geschafft.
Nach der Autopsie und einigen aufgeregten Geschichten über Tablettenmissbrauch verschwand das Thema aus den Zeitungen. Für die meisten ist der Tod von Prince ein klassischer Rock-„n“-Roll-Tod, für mich ist es die Geschichte eines Menschen, der nicht nur Schmerzen hatte, sondern dessen Krankheit der Schmerz selbst war.
Ich litt mit ihm. Mehr als mir lieb war.
Wenn Schmerz die Krankheit ist, erlahmt das Interesse. Niemand wird sich rote Schleifen ans Revers stecken oder Eiswasser über den Kopf gießen und davon lustige Videos ins Netz stellen. Dabei gibt es allein in Deutschland zwölf Millionen Menschen, die chronische Schmerzen haben. In deren Leben spielen Schmerzmittel eine große Rolle, nicht nur, weil sie sich mit einer Vielzahl von Nebenwirkungen auseinandersetzen müssen, sondern weil ihnen immer wieder Vorurteile entgegenschlagen. Schließlich gibt es eine verbreitete Scheu vor Schmerzmitteln, die auf dem Missverständnis fußt, diese seien für Menschen so schlecht wie feuchtes Wetter bei Arthritis.
Meine Diagnose: chronischer Kopfschmerz
Ich kann den Stolz hören, wenn jemand mir sagt, dass er in seinem Leben vielleicht höchstens zwei oder drei Mal eine Aspirin-Tablette genommen hat. Niemand denkt dann daran, dass für Schmerzpatienten in diesem Stolz etwas Verächtliches mitschwingt gegenüber all jenen, die den Schmerz nicht „mal eben so“ aushalten können. Weil er zu stark ist. Wenn jemand dann noch zu Reki, laktosefreier Ernährung und Craniosacral rät, möchte ich, dass sich in diesem Moment unter mir ein Graben auftut, in dem ich bis nach Neuseeland durchrutschen kann. Bei Schmerzen wird in Deutschland massiert, werden Wirbel eingerenkt und Zähne gezogen. Dass man zu einem Schmerztherapeuten gehen soll, rät einem hingegen keiner.
Als ich damals die Diagnose „chronischer Spannungskopfschmerz“ erhielt, hatte ich das große Glück, bei einem Neurologen in Behandlung zu sein, der sich tatsächlich damit auskannte. Er erklärte mir, dass der Schmerz nun meine Krankheit sei und ich viel Geduld haben müsse. Er riet zu Ausdauersport und Entspannungsübungen, gab mir seine Handynummer für jede Art von Notfall. Und dann ging es an die Medikamente. Ohne Schmerzmittel würde es nicht gehen, da müssten wir jetzt schauen, was mir helfen würde, ohne mich zu sehr zu belasten, sagte der Arzt. Nebenwirkungen oder Unverträglichkeit sollte ich nicht einfach hinnehmen, sondern mit ihm besprechen. Es gebe wirklich sehr viele Alternativen.
Ob Prince solche Gespräche auch geführt hat? Was hatte man ihm erzählt und warum hatte sich sein Arzt für ein Mittel entschieden, das in Deutschland nur unter strengen Auflagen verabreicht wird? Aus der Ferne ist das nicht zu klären, aber ich stelle mir gern vor, wie Prince zu meditativer Musik progressive Muskelentspannung nach Jacobson gemacht hat. Aber dann werde ich auch schon wieder wütend, weil es ja in seinem Fall wie auch bei vielen anderen nicht hätte so weit kommen müssen. Die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) fordert in ihrer Ethik-Charta, dass „eine wichtige Aufgabe der Schmerztherapie die adäquate Behandlung akuter Schmerzen und damit die Prophylaxe von chronischen Schmerzen ist“. Angekommen ist das bei den allermeisten Menschen noch nicht. Sie leiden, reißen sich zusammen, wehren sich vor Medikamenten. Wieso eigentlich?
Schmerzgedächtnis ohne „Löschtaste“
Prince hatte sich bestimmt von den besten Ärzten behandeln lassen, und doch hatte niemand verhindert, dass seine Schmerzen für immer geblieben waren und letztlich nicht wirklich unter Kontrolle gebracht werden konnten. Selbst einem Popstar stehen nur die begrenzten Möglichkeiten der modernen Schmerzmedizin zur Verfügung. Denn hat sich das ausgebildet, was Schmerzgedächtnis genannt wird, ist der Weg zurück sehr, sehr schwierig. Walter Zieglsgängsberger, einer von Deutschland bekanntesten Schmerzexperten, sagt dann gern: „Das Gehirn hat keine Löschtaste.“ Für seine Forschung wurde er lange Zeit schief angesehen, dabei ist es so wichtig, dass wir besser verstehen, was Schmerzen sind und wie man ihre Chronifizierung unterbinden kann. Wir sollten Bescheid wissen, wie Schmerzmittel wirken, damit wir auch die richtigen nehmen. Aber davon liest man selten.
Schmerzen sind zwar so alt wie die Menschheit und gehören zum Leben, aber sie haben lediglich eine akute Warnfunktion. Sobald diese erledigt ist, macht sich unser Körper sofort daran, Schmerzen zu regulieren. Haben wir einen geröteten Rachen, eine pochende Wunde oder einen blauen Fleck, sind körpereigene Schmerzmittel zur Stelle. Deshalb können wir überhaupt Schmerzen ertragen. Daraus könnte man den Schluss ziehen, dass unser Körper sogar Schmerzen ablehnt. Wer also glaubt, er müsse Schmerzen aushalten, handelt nicht im Interesse seiner Gesundheit. Für den Körper bedeutet der Schmerz andauernde Alarmbereitschaft und erheblichen Stress. Deshalb haben sich Ärzte seit Hippokrates immer auch der Linderung von Schmerzen gewidmet (auf den Pflanzenextrakten, die dafür eingesetzt wurden, beruhen eigentlich alle auch noch heute gängigen Schmerzmittel).
Ein französischer Arzt, René Leiche, schrieb in den 1930er Jahren, der Schmerz habe „meist keinen großen Wert, weder für die Diagnostik noch für die Prognose. Die Zahl der Krankheiten, die er aufdeckt, ist sehr niedrig, und als ihr Begleiter dient er häufig nur dazu, uns zu täuschen. [… ] Man muss den falschen Gedanken des ‘wohltätigen Schmerzes’ aufgeben. Der Schmerz ist immer ein unheilvolles Geschenk, das den Menschen in seinem Wert vermindert, das ihn kranker macht, als er ohne ihn wäre.“
René Leiche beobachtete damals außerdem, dass bei manchen der Schmerz kein Symptom mehr war - sondern die ganze Krankheit. Wie es dazu kommen konnte, wusste er noch nicht. Erst einige Jahrzehnte später wurde es möglich zu zeigen, was passiert, wenn Schmerzen chronisch werden: Das fein kalibrierte System, das diese managt, reagiert auf den Schmerz mit einer sich immer mehr steigernden Empfindlichkeit. Das nennt man Wind-up und bedeutet, dass mehr Rezeptoren für die Weiterleitung des Schmerzreizes dazugeschaltet werden und es zu mehr Entladungen in den Nervenbahnen kommt. Weil aber der Schmerz so wichtig ist und uns vor weiterem Ungemach bewahren soll, ist er auch immer verbunden mit einem Prozess, der für Gedächtnis und Lernen zuständig ist.
Und genau das passiert, wenn sich ein Schmerzgedächtnis ausbildet. Die Nervenzellen speichern den Reiz ab. Das funktioniert nicht wie mit unseren Erinnerungen, die wir bewusst abrufen können, sondern eher wie beim Lernen eines Musikinstruments. Beim Klavierspielen kann man sich zunächst auch nicht vorstellen, dass die rechte und linke Hand unterschiedliche Dinge tun, aber Übung erschafft auch hier ein unabhängiges System. Das heißt: Je länger Schmerzen ausgehalten werden, desto mehr verändern sich die Zellen, desto stärker die Ausprägung des Schmerzgedächtnisses. Unterschätzt wird häufig, wie schnell das geht: Drei bis sechs Monate setzt die Forschung inzwischen an.
Das Medikament muss zum Schmerz passen - sonst hilft es nicht
Bei mir hatte es gerade mal drei Monate gedauert, als meine Kopfschmerzen nach einer Operation in den chronischen Zustand übergingen. Ich hatte die Fähigkeit meines Körpers, ein Schmerzgedächtnis auszubilden, total unterschätzt - und vor allem hatte ich eines nicht getan: regelmäßig und ausreichend Schmerzmittel genommen. Die Konsequenzen waren nicht weniger Schmerzmittel, sondern mehr und längere Einnahme.
Heute kann ich nur vermuten, dass ich mir mit den frei verkäuflichen und gängigen Medikamenten meine weitere Schmerzmittel-Karriere erspart hätte. Leider ist das nur die halbe Wahrheit. Der Schmerz und seine Natur machen es ein weiteres Mal komplizierter.
Ibuprofen, Diclofenac oder Aspirin wirken gegen Entzündungen und Schmerzen, die damit in Zusammenhang stehen. Sie alle hemmen ein Hormon, Prostaglandin, das vermehrt zum Beispiel in einer Wunde ausgeschüttet wird. Es sorgt für eine Rötung und Schwellung und macht die Nervenzellen empfindlicher, so dass diese den Reiz leichter weiterleiten können. So kommt der Schmerz dann schneller im Gehirn an. Diesen Mechanismus unterbricht beispielsweise Aspirin.
Im Umkehrschluss bedeutet dies aber, dass die genannten Medikamente nichts ausrichten, wenn keine entzündliche Reaktion vorliegt. Bei Tumorschmerzen oder neuropathischen Schmerzen sind sie schlicht ungeeignet. Experten empfehlen daher auch immer häufiger, nach Operationen mehr Opioide einzusetzen, also, in Mediziner-Sprache, niederpotente Opioid-Analgetika wie etwa Tilidin oder Tramadol oder die stärkeren wie Morphin, Oxycodon, Fentanyl und andere. Ihr Vorteil: Sie wirken gegen viele Schmerzzustände und schädigen nicht Leber, Magen oder Nieren, wie es Aspirin, Ibuprofen oder Paracetamol tun.
Bei der Einnahme von Schmerzmitteln gilt also, dass das das Medikament auch zum Schmerz passen muss, sonst ist es schlicht sinnlos. Da ein Teil meiner Erkrankung auf einen beschädigten Nerv zurückzuführen war, hätten sie wohl nicht geholfen.
Doch sollte meine Schmerzmittel-Karriere weiterhin einem Desaster gleichen. Mein Neurologe und ich probierten einen stärken Wirkstoff, der nicht half und vermutlich auf die Dauer meine Leber geschädigt oder, schlimmer noch, wiederum zu neuen Kopfschmerzen geführt hätte. Dann sagte der Neurologen den Satz: „Opioide sind besser als ihr Ruf.“
Die entscheidende Frage ist, ob Schmerzmittel wirken
Der Arzt von Prince hatte ihm ein synthetisches Opioid verschrieben, das sehr schnell und über viele Stunden wirkt. Aufwändige Bühnenshows und Auftritte in High Heels waren dann wieder möglich. Es heißt, er habe sich an der Hüfte dann doch operieren lassen, aber womöglich aus Glaubensgründen viel zu spät. Da scheint also einiges nicht optimal gelaufen zu sein. Nur Experten können beantworten, ob dann Fentanyl letztlich die richtige Wahl war. Die Frage war aber sicher nicht mehr, ob Schmerzmittel gut oder schlecht sind, gefährliche Nebenwirkungen haben oder süchtig machen – sondern ob sie wirken. Fentanyl ist sehr, sehr stark, für wirklich schwierige Fälle vorgesehen, beispielsweise für Menschen mit Krebsschmerzen. Die Stärke sagt nichts darüber aus, ob ein Medikament gut oder schlecht ist, sondern nur etwas über seine schmerzstillende Wirkung.
Die Basis ist immer Morphin mit dem Wert 1. Heroin ist 2,5-mal stärker und Fentanyl liegt bei einem Wert von 120, Aspirin dagegen bei 0,003. Fentanyl ist ein Ausweg, wenn beispielsweise Morphin nicht mehr ausreicht und in einer lebensgefährlichen Tagesdosis verabreicht werden müsste. Wie bei allen Opioiden ist eine der gefährlichsten Nebenwirkungen eine Atemdepression, eine Verlangsamung der Atmung bis zum kompletten Stopp und Herzstillstand. Das geschieht, wenn eine Überdosis genommen wird.
Trotz dieser Problematik und einer möglichen Suchtgefahr sind Opioide unerlässlich. Sie sind die wirksamsten Schmerzmittel, die wir kennen, und ihre Geschichte ist beinahe so alt wie die Menschheit. Opium wird seit 5.000 Jahren eingesetzt - nicht immer gegen Schmerzen, wie wir wissen. 1803 zerlegte der Apotheker Friedrich Sertürner Opium in seine Bestandteile, indem er mit verdünnten Säuren und Laugen experimentierte. Die kleinen Kristalle nannte er Morphium – nach Morpheus, dem Gott des Traums. Und weil sie gut zu dosieren waren, wurden sie auch für die Pharmaindustrie interessant.
Opioide arbeiten ähnlich wie der Körper
Opioide wirken im Gegensatz zu Aspirin im zentralen Nervensystem. Hier tun sie das, was auch die körpereigenen Opioide wie Endorphin bei einer Verletzung tun: Sie docken an die verschiedenen Opioid-Rezeptoren, also spezifische Nervenzellen, an und verhindern so, dass der Schmerzreiz weitergeleitet wird. Das geschieht sogar doppelt. Einmal im Gehirn, wo sie die Übertragung von Informationen aus dem Rückenmark unterbinden, und im Rückenmark selbst, wo die aus den Nerven kommenden Reize kontrolliert werden.
Fast könnte man meinen, Opioide wären das lang ersehnte Zaubermittel, das alle Schmerzen vertreibt. Doch auch, wenn sie dem körpereigenen Schmerzmanagement schon sehr nah kommen, ist der Umgang des Körpers mit Schmerz wesentlich komplexer und beschäftigt verschiedene Zelltypen und eine Vielzahl von Gehirnarealen. All das können Opioide nicht. Das zeigen auch Placebo-Studien. Bekamen Schmerzpatienten statt eines Opioids ein Placebo, hatten sie nicht nur weniger Schmerzen, sondern auch die damit einhergehenden Nebenwirkungen. Das war nicht nur „eingebildet“, im Gehirn wurden tatsächlich beispielsweise Endorphine gebildet, die wie Schmerzmittel wirken. Nicht nur die Rezeptoren werden also blockiert, sondern weitere Mechanismen kommen in Gang, die ein Opioid allein nicht bewirkt.
Bis vor kurzem wurde selbst im Sterben liegenden Krebspatienten Morphin verweigert; auch wenn der Kranke vor Schmerzen wimmerte, tat man sich schwer, stärkere Schmerzmittel einzusetzen. Eine dauerhafte Therapie für chronische Schmerzpatienten, die auf Opioiden basierte, war unvorstellbar. Das hat sich geändert, weil die Diskussion über ein würdevolles Sterben und über die Palliativmedizin die Furcht vor ihnen ein wenig genommen hat. Trotzdem belegt Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Ländern beim Pro-Kopf-Verbrauch an Morphin die hintersten Plätze.
Vielleicht gehörte Prince zu der verschwindenden geringen Zahl der Schmerzpatienten, die eine Opioid-Sucht entwickeln (0,19 Prozent). Tragisch ist, dass er sich am Ende nicht anders zu helfen wusste, als immer mehr Fentanyl zu nehmen. Vielleicht waren die Schmerzen besonders schlimm, vielleicht hatte er eine sogenannte Opioid-Toleranz entwickelt, so dass die Wirkung ausblieb. Genau lässt sich das aus der Ferne nicht sagen.
Ohne Medikamente hätte ich es nicht geschafft
Bei einer Sache bin ich mir aber sicher: dass Prince über seinen Schmerzen verzweifelte. Sie nehmen allen Menschen irgendwann einmal den Mut und die Zuversicht auf Besserung. Bei mir fühlte sich das in einem Moment so an: Ich saß am Küchentisch, vor mir aufgereiht ein ganzes Bataillon aus Schmerzmittel-Packungen, doch vor lauter Kopfweh wusste ich nicht mehr, was ich nehmen sollte. In diesem Moment war es gut, die Handynummer des Neurologen zu haben. Er beruhigte mich, sagte, was ich tun sollte, und wir verabredeten, am nächsten Morgen wieder zu telefonieren. Im Gegensatz zu Prince hatten die Schmerzen bei mir nicht dazu geführt, mehr Schmerzmittel zu nehmen, sondern in diesem Moment einfach gar keine mehr.
Ich hatte über zwei Jahre zwölf Stunden Spannungskopfschmerzen - pro Tag. Geholfen hat mir letztlich eine Kombination aus Ausdauersport, Yoga und einem Antidepressivum, das speziell für die Schmerztherapie zugelassen ist. Ohne die Medikamente, ohne das Schmerzmittel, hätte ich es nicht geschafft. Heute erinnert mich nur noch mein Kopfschmerzkalender an diese Zeit. Ein paar Blätter Papier, verschmierte Kreuze und Beipack-Zettel, die ich Gott sei Dank nicht mehr lesen muss.
Foto: Rowohlt
Diesen Text hat Birgit Schmitz exklusiv für Krautreporter als Auszug ihres Buches „Der Schmerz ist die Krankheit“ verfasst, das im April 2016 bei Rowohlt erschienen ist.
Redaktion: Esther Göbel; Bildredaktion Martin Gommel; Produktion: Vera Fröhlich; Audioversion: Iris Hochberger.