Schwanger oder nicht, das zeigt in den entwickelten Ländern der Doppelstreifen im Schnelltest. Doch in anderen Teilen der Welt sind zwei farbige Linien auf Papier keinen Grund zur Freude – sondern zu größter Sorge. Zumindest für fast 44 Prozent der Menschen, die in Afrika südlich der Sahara leben und wegen Fieber in ein Krankenhaus eingeliefert werden oder in eine Apotheke eilen, um einen Malaria-Schnelltest durchzuführen, einen sogenannten Rapid Diagnostic Test, kurz RDT.
Malaria gilt als „vergessene Krankheit“ – obwohl sie global die größte Gefahr für die Gesundheit ist: Noch immer sterben pro Jahr 440.000 Infizierte, zählen Forscher mehr als 200 Millionen klinische Fälle. Doch es gibt Hoffnung, Wissenschaftler machen Fortschritte: „Die Sterberate ist um 60 Prozent gesunken in den letzen 15 Jahren, stationär mussten 37 Prozent weniger Fälle behandelt werden, rund sechs Millionen Todesfälle konnten verhindert werden“, sagt der Arzt und Forscher Pedro Alonso, Direktor des Globalen Malaria-Programms (GMP) der WHO.
Woher rührt dieser Erfolg? Alonso sagt, zum einen seien die zur Verfügung stehenden Mittel von 960 Millionen Dollar im Jahr 2005 auf 2.500 Millionen im Jahr 2014 aufgestockt worden. Außerdem wurden massenweise mit Insektiziden imprägnierte Moskitonetze verteilt. Und noch ein weiter Faktor spielt eine wichtige Rolle: Die Diagnose von Malaria wird immer einfacher.
Weg vom Mikroskop – hin zum Papier
Doch zurück: Im Jahr 1880 hatte der französische Arzt Alphonse Laveran unter dem Mikroskop zum ersten Mal einen Parasiten im Blut eines Malaria-Patienten nachgewiesen. Noch heute ist bei der Diagnose der Krankheit die Untersuchung von Blutausstrichen unter dem Lichtmikroskop die Regel. Als Laveran Militärarzt in Algerien war, gab es noch keine Techniken, um Zellen anzufärben. Aber seit 1904 die Giemsa-Färbung etabliert wurde, ist der Nachweis des Plasmodium-Parasiten leichter, der Malaria verursacht. Seitdem hat sich das Standardverfahren kaum verändert.
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Für die Diagnostik mit dem Mikroskop aber sind teure Laborinstrumente, Reagenzien und Fachpersonal nötig. Im Jahr 1994 erfolgte dann ein Durchbruch: Parasight-F wurde auf den Markt geworfen – das erste Schnelltest-Diagnose-Kit. Dieser Test funktioniert ähnlich wie ein Schwangerschaftstest auf der Basis einer Papierchromatographie: Moleküle werden in einer Probe aufgetrennt, indem man die Kapillarwirkung des Papiers nutzt. Konkret wird die Probe – ein Tropfen Blut aus dem Finger oder aus der Ferse – auf das Ende eines Filterpapiers gegeben.
Zwei farbige Bänder bedeuten, dass der Test richtig funktioniert hat und dass die Blutprobe das Malaria-Protein enthält – der Patient ist also Träger der Krankheit.
Schnelltests sind unkompliziert, aber teurer
Der Vorteil von Schnelltests: Sie sind schnell und unkompliziert in der Handhabe. Nötig ist nur eine Lanzette für den Pieks und eine kleine Pipette, um den Blutstropfen aufzunehmen. „Mit diesen Tests können wir Orte erreichen, an denen es sonst noch Jahrzehnte dauern würde, ausreichend ausgestattete medizinische Einheiten zu schaffen“, sagt Alonso. Ein echter Zeitgewinn. Hinzu kommt, dass es Stunden dauern kann, bis der Patient die Diagnose per Mikroskop erhält, an Orten ohne Infrastruktur sogar Tage. Die Papiertests aber liefern vor Ort Ergebnisse schon nach 20 Minuten.
Aber sind sie günstiger? Jein. Schaut man auf die absoluten Kosten, liegt das mikroskopische Verfahren vorn: Im Jahr 2007 schätzte eine Studie den Preis eines Schnelltests in den Entwicklungsländern auf 55 Cent bis 1,50 Dollar - den eines Ausstriches auf 12 bis 40 Cent. In den vergangenen Jahren sind die Papiertests jedoch billiger beworden. Sie kosten heute laut UNICEF durchschnittlich 44 Cent.
Malaria-Schnelltest Foto: Wikimedia
Bis zum Ende des 20. Jahrhunderts wurde auf die Diagnose von Malaria keinen großen Wert gelegt, weil die klassische Therapie billig war, der Nachweis der Infektion durch Mikroskopie dagegen teuer und oft nicht verfügbar. Allerdings führte die wahllose Anwendung von Medikamenten zur Entwicklung von resistenten Stämmen. Heute stellt sich die Lage anders dar: die aktuelle Standardbehandlung, eine Kombinationstherapie mit Artemisinin-Derivaten (ACTs), ist teurer als die klassischen Medikamente, aber sehr effektiv. Das wird so bleiben, solange sich die Verwendung auf Patienten beschränkt, bei denen Malaria nachgewiesen wurde. Dann erleichtern Schnelltests den Einsatz von Ressourcen und vermeiden eine Überdosierung der Bevölkerung, was wiederum die Entstehung von resistenten Stämmen erleichtern kann. Aus diesem Grund empfiehlt die WHO seit 2010, dass bei allen Menschen mit Symptomen vor Beginn der Behandlung die Malaria-Erreger nachgewiesen werden müssen.
Diagnose für alle, Behandlung nur gezielt
Dank einer WHO-Kampagne werden die Diagnose-Methoden inzwischen weltweit angewendet. Der Prozentsatz der Diagnosen stieg in Afrika von 36 Prozent der Verdachtsfälle im Jahr 2005 auf 65 Prozent im Jahr 2014. In Amerika, Europa und Südostasien werden 90 Prozent der Fälle diagnostiziert.
Die intensive Kampagne bewirkte, dass zum ersten Mal 2012 die Zahl der ACT-Behandlungen in Afrika etwas geringer war als die Zahl der Diagnosen. Das ist ein Hinweis darauf, dass diejenigen Patienten die Medikamente bekommen, die auch wirklich an Malaria leiden. Doch die WHO mahnt auch, dass es noch Spielraum für Verbesserungen gibt.
Denn nur noch 44 Prozent der Diagnosen sind positiv, so dass der Unterschied zwischen der Zahl der Tests und der Zahl der Behandlungen künftig noch größer werden sollte. Das Ergebnis dieser Bemühungen ist einer 2014 durchgeführten Studie zufolge, dass die Einführung der Schnelltests die Verschreibung von Mitteln gegen Malaria um drei Viertel verringert hat, wobei ein ähnliches Niveau an Heilung aufrechterhalten wurde wie vor der Existenz dieser Tests.
Schnelltests helfen also, die Zahl der von Malaria verursachten Todesfälle zu reduzieren. Doch die GMP-Expertin Jane Cunningham erklärt: “Es ist schwierig zu schätzen, wie viele Leben mit RDTs gerettet werden konnten.“ Cunningham verweist auf eine Studie von 2006: schätzungsweise eine halbe Million Malaria-Todesfälle.
Der Schnelltest-Boom
Die einfache Bedienung, die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der RDTs haben zu einem Boom auf dem Markt geführt. Es gibt Hunderte von Kits. Durch die weite Verbreitung der Produkte und wegen der nötigen Überwachung testet die Weltgesundheitsorganisation seit 2008 zusammen mit der Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und anderen Institutionen in regelmäßigen Abständen die Schnelltests, die auf dem Markt sind, ob ihre Qualität auch die internationalen ISO-Standards erfüllt.
In sechs Testrunden wurden bisher 247 Einheiten von 171 Produkten evaluiert, mit denen man eine oder mehrere Arten von Malaria-Parasiten nachweisen kann. Insgesamt 45 RDTs erfassen nur Plasmodium falciparum, die gefährlichste Form des Parasiten in Afrika. Weitere 125 erkennen auch andere Arten des Parasiten und können sie in den meisten Fällen auch unterscheiden.
Drei Hersteller dominieren den Markt
Obwohl es eine breite Palette von Schnelltests auf dem Markt gibt, verkauft eine überschaubare Anzahl von Herstellern die überwiegende Mehrheit der Einheiten. Laut UNITAID, einer von der WHO geförderten Initiative für besseren Zugang zur Behandlung in den Entwicklungsländern, beherrschten 2013 von den 29 Unternehmen mit Produkten, die die WHO-Bewertung bestanden haben, drei insgesamt 92 Prozent des öffentlichen Sektors.
Der Umsatz, den die drei Hersteller erzielen, macht es ihnen möglich, die Preise zu senken. Aber einige Experten warnen davor, sich auf eine solch begrenzte Anzahl von Lieferanten zu verlassen. Diese Marktkonzentration hat viele Wettbewerber aus dem Markt gekegelt. Seit Beginn der WHO-Auswertungen sind 51 Produkte verschwunden. Darüber hinaus mahnt UNITAID, dass sinkende Preise, die sich bereits den Produktionskosten nähern, neue Wettbewerber entmutigen sowie Innovationen und Verbesserungen verhindern, weil sich Firmen gezwungen sehen, billigere Produkte anzubieten, die kaum die Evaluation passieren. Alonso räumt ein, dass ein gesunder Markt für den Wettbewerb besser wäre, besteht aber auch darauf, dass die Schnelltests nach Ansicht der WHO “qualitativ hochwertig, kostengünstig und verfügbar“ sein müssen.
Es ist die Sorge der Weltgesundheitsorganisation, dass in vielen Fällen die Patienten, die offiziell empfohlene RDTs brauchen, sie gar nicht bekommen können. Der private Gesundheitsbereich, der in den Ländern, in denen Malaria weit verbreitet ist, zwischen 30 und 50 Prozent der Fälle von Fieber behandelt, hält sich nicht so intensiv wie der öffentliche Sektor an diese Empfehlungen. In einem im WHO-Bulletin erschienenen Artikel verweisen Cunningham und Kollegen auf Uganda. Dort verkauft jede fünfte Apotheke Schnelltests, die nicht einmal vom WHO-Programm geprüft wurden.
Der Pieks ist auch beim Schnelltest nötig Foto: Wikimedia
Lussiana zufolge ist das Problem das Ungleichgewicht auf dem Markt: „Der private Sektor besteht aus kleinen Kliniken, Apotheken und Drogerien, die es sich nicht leisten können, große Gebinde von 25 oder 30 RDTs zu kaufen, wie sie für den öffentlichen Sektor produziert werden“, erklärt die Expertin. „Sie bevorzugen einzelne Kits, die einen Schnelltest, ein Wattestäbchen, eine Pipette, eine Lanzette und ein kleines Fläschchen mit Lösemittel enthalten.“ Diese Sets empfehle die WHO aber nicht, weil das Lösemittel nicht lange hält.
Die Expertin plädiert für die Entwicklung von stabilen und günstigen individuellen Kits durch ein Subventionsprogramm, ähnlich wie bei den ACT-Therapien. Dieses Programm könnte von The Global Fund und privaten Stiftungen für neue Startups finanziert werden. Dagegen schlägt Alonso vor, die Regulierungsbehörden in den Ländern könnten nur die Einfuhr von RDTs erlauben, die WHO-Qualitätsstandards erfüllen.
Wie geht es weiter?
Zu Lussianas Stellungnahme sagt Alonso, ein Ausweg könnte der kollektive Einkauf sein, und dass „derzeit die Kosten kein Hindernis für den Zugang“ seien. The Global Fund kaufe bereits Schnelltests für Länder wie Tansania und Mosambik. Dennoch zeigten neuere Studien, dass es in diesen Ländern noch immer kaum diagnostische Tests gebe. In 50 Prozent der befragten Zentren in Tansania, 59 Prozent in Mosambik und 62 Prozent in der Demokratischen Republik Kongo fehlten RDTs im Lager.
Während die Einführung der Diagnostik-Tests weitergeht, mahnen einige Experten, es sei wichtig, bessere Tests zu entwickeln. Die WHO fördert die Harmonisierung der Produkte in Bezug auf Format, Etikettierung, Komponenten und Anwendungsverfahren, um Fehler bei der Handhabung auszuschließen, vor allem beim Wechsel von einer Marke zur anderen. Aber die Schnelltests haben natürliche Grenzen, die darüber hinausgehen, dass einige Tests nicht spezifisch sind und bei der Lagerung Schaden nehmen können. Im Gegensatz zur Mikroskopie, die eine Parasitenzählung ermöglicht, gibt es bei den Schnelltests nur ein qualitatives Ergebnis, also alles oder nichts. Cunningham fügt hinzu: „Sie sind auch nicht in der Lage zu überwachen, wie die Behandlung anschlägt.“
Neue Technologien
Inzwischen untersuchen die Forscher neue Wege der Diagnose. Eine der möglichen Technologien ist der Nachweis von Nukleinsäuren, das heißt von DNA oder RNA des Parasiten. Damit das aber überhaupt möglich wird, muss die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) genutzt werden, ein Verfahren, das allerdings nur in Industrieländern verwendet wird. Denn es ist eine Labortechnik, die teure Ausrüstung erfordert.
Wer kann sich aufwändige Labortechnik leisten? Foto: Wikimedia
Nach Ansicht von Pranab Goswami, Professor in der Abteilung für Biowissenschaften und Bioengineering am Indian Institute of Technology Guwahati, wäre ein gangbarer Weg der Einsatz von Biosensoren auf Basis von kurzen Ketten von Nukleinsäuren, die sogenannten Aptamere. Goswami versichert, die Verwendung solcher Moleküle „würde die Haltbarkeit von RDTs verlängern und ihren Preis verbilligen“. Zur gleichen Zeit würde man schwankende Ergebnisse aufgrund von Temperatur und Luftfeuchtigkeit vermeiden, denn Aptamere seien unter ungünstigen Bedingungen beständiger als Antikörper.
Als oberster Malaria-Bekämpfer begrüßt Alonso Innovationen bei den Diagnose-Technologien. „Wir verfolgen mit Interesse die Entwicklung der Tests auf Nukleinsäure, aber sie sind immer noch in weiter Ferne“, erklärt Alonso. Als Stratege hat der GMP-Direktor klare Prioritäten: „Vorrang hat die Diagnose jedes einzelnen Falls von Malaria.“ Und daran arbeitet er gerade. Inzwischen mit Aussicht auf Erfolg.
*Dieser Beitrag ist das Ergebnis einer Zusammenarbeit mit unseren spanischen Kollegen von El Español. Die viermonatige Recherche wurde ermöglicht mit 9.500 Euro aus dem „Innovation in Development Reporting Grant Programme“ (IDR) des European Journalism Centre (EJC) mit Unterstützung der Bill & Melinda Gates Foundation. Weitere Kooperationspartner sind Quartz , Radio Ambulante und Efecto Cocuyo. ¡Muchas gracias!_
Illustration: Sibylle Jazra für Krautreporter.