Wie sehr schadet die Pille? – erklärt mit mehr als 70 Studien

Die Diskussionen um die Pille werden immer lauter, und immer mehr Frauen entscheiden sich gegen sie. Aber was ist wirklich dran an der Kritik? Und wie kannst du eine gute Verhütungsmethode wählen? Das beschreibe ich in diesem Text, mithilfe von 79 Studien.

01.03.2018

von Silke Jäger

Aktualisiert am 23.10.2019

Die Pille ist seit Jahrzehnten DAS Verhütungsmittel schlechthin, nicht ohne Grund: Mit ihr sind Frauen in die Lage versetzt worden, selbst darüber zu bestimmen, ob sie schwanger werden wollen oder nicht. Doch vielleicht schwingt die generelle Begeisterung gerade ins Gegenteil um. Immer mehr Frauen in Deutschland sehen die Pille zunehmend kritisch und stören sich an den negativen Nebenwirkungen.

Früher haben sie diese eher schulterzuckend zur Kenntnis genommen – oder stießen bei Ärzten, die sie nach Alternativen fragten, auf Unverständnis – aber immer öfter setzen sie die Pille nun wegen genau dieser Nebenwirkungen ab.

Durch Videos und Postings in sozialen Netzwerken sind Frauen sensibler geworden für die Probleme, die schon lange mit der Pilleneinnahme verknüpft werden. Auf YouTube erzählen zum Beispiel weibliche Stars reihenweise, warum sie die Pille abgesetzt haben:

„Krass, ich nehme die, seit ich 15 bin, 7 Jahre jetzt. Irgendwann habe ich gemerkt, dass ich ständig Kopfschmerzen habe, total launisch bin und innerlich dauernd auf 180.“

„Jeder weiß ja, dass Hormone nicht gesund sind. Und außerdem machen Ärzte damit so viel Geld!“

„Ich habe dauernd weiter zugenommen, bis mir auffiel, dass das mit der Pille zu tun haben muss.“

So oder so ähnlich hört sich das an. Doch diese Statements verzerren die Tatsachen, wie wir später sehen werden. Interessant ist auch, was die YouTuberinnen stattdessen nehmen: Nicht selten die Hormonspirale, manche schwören auf Kupferspiralen, andere auf Zyklus-Computer oder Apps, mit denen man die fruchtbaren Tage leichter bestimmen kann, ein paar wenige machen sich auch für Kondome stark. Viele bekommen diese Pillenalternativen von den Herstellern, für die das natürlich Werbung bedeutet, kostenlos zur Verfügung gestellt. Manche sagen das auch in ihren Videos.

Mit der Erfindung von Zyklus-Apps und -Computern, wie zum Beispiel Daysy oder Clue steigt auch die Beliebtheit von natürlichen Verhütungsmethoden. Die Beobachtung des eigenen Zyklus ist mit ihnen einfacher geworden. Das passt zum Lebensgefühl von modernen, unabhängigen, gesundheitsbewussten Frauen. Die Werbung für solche Geräte und Apps stellt die dazu passenden Botschaften in den Mittelpunkt, zum Beispiel so: „Dein Zyklus nimmt auf so ziemlich alles Einfluss. Wir helfen dir, dich besser kennenzulernen und deinen Zyklus zu verstehen.“

Das trifft einen Nerv.

Der Nebeneffekt kann jedoch sein, dass mehr Frauen zu einer Denkabkürzung neigen: Pille ist gleich Chemie ist gleich böse. Dazu tragen auch Berichte über unlautere Marketingmethoden von Pillenherstellern bei. Oft stehen sie sogar im Mittelpunkt der Kritik und nicht die Pille selbst.

Mich interessierte, was an der Pillenkritik dran ist und was die Wissenschaft zu den Nebenwirkungen der Pille wirklich sagt. Deshalb habe ich mich auf die Suche nach medizinischen Fakten gemacht, Studien gelesen, mit Frauen, Frauenärztinnen und der Beratungsstelle „Pro Familia“ gesprochen, (hier beschreibe ich meine genaue Vorgehensweise). Herausgekommen ist dieser Text, auf sechs Faktoren gehe ich ein. Ich hoffe, dass er beim Beantworten der wichtigen Frage hilft: Pille ja oder nein?

Die wichtigsten Informationen zur Pille auf einen Blick

Was wir wissen
Die Pille ist das zuverlässigste Verhütungsmittel. Für ältere Pillengenerationen sind die Nebenwirkungen gut dokumentiert und die Risiken ausreichend gut einschätzbar.

Was wir nicht wissen
Bei jüngeren Pillengenerationen sind einige Nebenwirkungen noch nicht ausreichend erforscht. Außerdem kann es sein, dass noch neue Nebenwirkungen auftauchen, weil man mit den verwendeten Hormonen bisher wenig Erfahrung hat. Deshalb sollten einige Pillenpräparate nicht an ganz junge Frauen verschrieben werden.

Was das für dich bedeutet
Bevor du dich für eine Verhütungsmethode entscheidest, solltest du dich in einem persönlichen Gespräch beraten lassen, welche Vor- und Nachteile die einzelnen Methoden und Pillenpräparate haben, damit du abwägen kannst, ob sie zu dir und deiner Lebenssituation passen.

Was das für die Gesundheitspolitik bedeutet
Bei hormonellen Verhütungsmitteln, deren Nebenwirkungen noch unklar sind, sollte es klare Regeln geben, an wen sie verschrieben werden dürfen und an wen nicht. Bisher gibt es dazu lediglich Empfehlungen der zuständigen Behörde.

Noch ein kleiner Hinweis: Durch einen Klick auf die Sprechblasen rechts erhältst du noch mehr Informationen. In den Anmerkungen gehe ich stärker auf medizinische Details ein und erkläre zum Beispiel, wie genau verschiedene Pillen funktionieren. Aber dieser Text kann keine Verhütungsberatung ersetzen. Wer sich über Methoden informieren möchte, findet im Internet einige gute Angebote, wie zum Beispiel hier. Gerade jüngere Frauen, die ihren Körper neu kennenlernen müssen, der sich noch dazu ständig stark verändert, brauchen aber Gespräche mit fachkundigen Menschen, die sich Zeit nehmen. Viele Frauenärzte bieten dafür eine Mädchensprechstunde an. Auch „Pro Familia“ berät kostenlos.

Faktor 1: Wie sehr schadet die Pille?

Was versteht man unter Schaden? Wenn man Arzneimittel einnimmt, kann es sein, dass sie Nebenwirkungen auslösen. Außerdem sind bei manchen Menschen mit der Einnahme gesundheitliche Risiken verbunden. Beides kann als Schaden bezeichnet werden.

Was ist der Unterschied zwischen Nebenwirkungen und gesundheitlichen Risiken? Nebenwirkungen (oder auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen, UAW) sind Wirkungen, die neben der beabsichtigen Hauptwirkung auftreten können. Sie müssen im Beipackzettel aufgelistet sein. Die gelisteten Nebenwirkungen werden meist im Laufe eines Medikamentenlebens mehr. Nebenwirkungen, die bei Zulassung noch nicht bekannt waren, werden mithilfe eines Meldeverfahrens nach der Zulassung nach und nach ergänzt. So kommt es, dass ältere Präparate manchmal mehr Nebenwirkungen ausweisen als jüngere. Das heißt aber noch nicht, dass sie schlechter verträglich sind, sondern nur, dass die Nebenwirkungen besser bekannt sind.

Wie häufig Nebenwirkungen sind, kann man nur verstehen, wenn sie in absoluten Zahlen angegeben werden, wie etwa: Eine von 100 Frauen bekommt Nebenwirkung xy. Sinnvoll ist außerdem, dazuzuschreiben, wie lange das Präparat genommen wurde, wie viele Frauen untersucht wurden und ob sie gegebenfalls ein bestimmtes Merkmal gemeinsam haben, beispielsweise älter als 40 Jahre sind. Diese Angaben fehlen aber häufig, vor allem, wenn es schon viele Daten zum Medikament gibt.

Um gesundheitliche Risiken korrekt einschätzen zu können, muss man so viele Faktoren wie möglich einbeziehen: Zum Beispiel Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, Lebensumstände und den Lebensstil. Wenn Aussagen über gesundheitliche Risiken getroffen werden, sollte also immer klar sein, für wen sie unter welchen Voraussetzungen wie hoch sind. Das Risiko sollte auch hier in absoluten Zahlen angegeben werden. Prozentangaben haben wenig Aussagekraft, denn 100 Prozent Steigerung bedeutet bei einem Ausgangswert von 1 eine Erhöhung auf 2, bei einem Ausgangswert von 50 aber eine Erhöhung auf 100.

Arzneimittel bringen nicht nur Vorteile, sondern können auch schaden. Gustav Kuschinsky, ein Pharmakologe, hat das mal so zusammengefasst: „Wenn behauptet wird, dass eine Substanz keine Nebenwirkung zeigt, so besteht der dringende Verdacht, dass sie auch keine Hauptwirkung hat.“

Hormonelle Verhütungsmittel wirken sehr zuverlässig, man muss sich nach dieser Logik also nicht wundern, dass auch viele Nebenwirkungen bekannt sind. Hier eine Liste der häufigen Nebenwirkungen (kommt bei einer von 10 bis einer von 100 Frauen vor) einer Mikropille mit dem Gestagen Levonorgestrel:

Pilzinfektionen
vaginale Infektionen
Wassereinlagerungen
Stimmungsschwankungen, depressive Stimmungslagen, Nervosität
Reduzierung der Libido
Kopfschmerzen, Schwindel
Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen
Akne
Brustveränderungen: Spannungsgefühle, Erhöhung der Sensibilität, Druckschmerz, Vergrößerung, Austritt von Sekreten aus der Brustwarze
Veränderungen der Regelblutung: Ausbleiben, Zwischenblutungen
Veränderungen am Gebärmutterhals
Ausfluss
Gewichtsveränderungen: Zu- und Abnahme

Alle diese Nebenwirkungen näher anzuschauen, würde den Rahmen sprengen. Deswegen konzentriere ich mich auf eine medizinisch besonders relevante Nebenwirkung und auf zwei weitere Nebenwirkungen, die viele Frauen dazu bewegen, die Pille abzusetzen.

Die Pille erhöht das Thromboserisiko

Thrombose kommt als Nebenwirkung zwar vergleichsweise selten vor, ist aber dennoch medizinisch relevant. Denn Thrombosen sind Blutgerinnsel, die sich vor allem in Venen bilden können. Lösen sie sich von der Gefäßwand ab und wandern durch die Blutbahn, können sie Gefäße anderer Organe verstopfen. Diese Nebenwirkung dürfte den meisten Frauen bekannt sein, weil sie schon seit Markteinführung der Pille belegt ist. Doch wer macht sich bewusst, was das erhöhte Risiko bedeutet? Besonders ganz junge Frauen halten Thrombose für etwas, das nur älteren Menschen passiert. Dabei können auch junge Menschen gefährdet sein, zum Beispiel, wenn sie rauchen, starkes Übergewicht haben oder ihre Eltern schon früh Thrombosen hatten. Wer unter diesen Voraussetzungen die Pille nimmt, erhöht sein Thromboserisiko deutlich.

Eine Faktenbox der AOK stellt die Zahlen zum Thromboserisiko vor.

Etwa fünf bis 12 von je 10.000 Pillennutzerinnen bekommen pro Anwendungsjahr eine Thrombose. Wie hoch das Risiko ist, hängt vom Gestagen der Pille ab. Das niedrigste Risiko besteht bei Pillen, die das Gestagen Levonorgestrel oder Norgestimat enthalten (5 bis 7 Fälle pro Jahr pro 10.000 Anwenderinnen), das höchste Risiko bei Pillen der 4. Generation, die Drospirenon, Desogestrel und Gestoden enthalten (9 bis 12 pro Jahr pro 10.000 Anwenderinnen). Insgesamt sind die Pillen der 4. Generation problematisch, weil bei einigen Gestagenen (Chlormadinon, Dienogest und Nomegestrol) noch gar nicht klar ist, wie sehr sie das Risiko für Thrombosen erhöhen. Entsprechende Studien sind noch nicht abgeschlossen.

Das heißt also: Neuere Pillenpräparate bergen verglichen mit älteren ein höheres gesundheitliches Risiko. Sie werden jedoch intensiv beworben, auch mit dem Image, eher ein Lifestyle-Produkt zu sein, das für weniger Wassereinlagerungen, reinere Haut und volleres Haar sorgt. Manchmal werden sie genau deshalb verschrieben, nicht wegen des Verhütungsschutzes.
Dabei empfiehlt das Bundesinstitut für Arzneimittelsicherheit (BfArM) seit 2013 besonders bei jungen Frauen und solchen, die zum 1. Mal die Pille nehmen, auf Levonorgestrel-haltige Pillen zurückzugreifen und Pillen der 4. Generation mit unklarem Thromboserisiko zu meiden.

Das Erstaunliche ist nun, dass diese Empfehlung offenbar nicht wie erwartet greift, wie ein Bericht des BfArM vom Juni 2017 zeigt, der sich auf die Jahre 2013 und 2014 bezieht. Gesetzlich versicherten Frauen im Alter von 10 bis 20 (nur für diese Versichertengruppe liegen Daten vor), wurden in diesem Zeitraum zwar weniger Pillen mit dem höchsten Thromboserisiko verschrieben und mehr Levonorgestrel-haltige. Gleichzeitig stiegen aber auch die Verordnungszahlen für Pillen mit unklarem Thromboserisiko. Das heißt, Ärztinnen und Ärzte haben offenbar den ersten Teil der Empfehlung beachtet, Pillen mit erhöhtem Thromboserisiko zu meiden, den zweiten Teil der Empfehlung jedoch nicht. Über die Gründe dafür kann man nur spekulieren – aber sehr wahrscheinlich greift hier die Marketingstrategie der Hersteller.

Wissenschaftliche Belege für eine Gewichtszunahme durch die Pille gibt es nicht

Gewichtsschwankungen um die zwei Kilogramm sind normal. Viele Frauen nehmen außerdem zu, wenn sie älter werden. Die Pille hat den Ruf, dafür zu sorgen, dass Frauen jedoch mehr zunehmen als ohne hormonelle Verhütung. Gewichtszunahme ist einer der Hauptgründe, aus dem Frauen die Pille absetzen. In Beipackzetteln findet man den Hinweis, dass der Appetit sowohl steigen als auch abnehmen kann, wenn man die Pille nimmt. In der Tat berichten Frauen auch von Gewichtsverlust unter der Pille.

Wissenschaftlich belegen lässt sich eine Gewichtszunahme, die über das übliche Maß hinausgeht, bisher jedoch nicht. Auch wenn durchaus Frauen die Erfahrung machen können, dass sie mit Pille dick werden, lässt sich aus den Studien zum Thema nicht ableiten, dass die Pille generell zu Übergewicht führt. Das liegt daran, dass man dafür Vergleichsstudien bräuchte, für die sich Frauen bereit erklären müssten, eine Scheinpille zu nehmen. Praktisch hieße das, weder die Ärzte noch die Frauen, die an der Studie teilnehmen, dürften wissen, ob die jeweilige Pille echt ist oder nicht. Diese Studie müsste über Jahre hinweg mit sehr vielen Frauen laufen.

Zwar gibt es einige dieser Vergleichsstudien, die in einer Übersichtsarbeit zusammengefasst wurden . Aber diese Studien konnten keine Antwort zu der Frage liefern, ob die Pille dick macht: Sie hatten entweder das Gewicht der Frauen nicht genau genug erfasst oder nicht genügend Frauen untersucht. Einige Studien hatten nur festgehalten, ob Frauen die Pille absetzten, weil sie zugenommen hatten. Das ist jedoch noch kein Beleg.

In einer anderen Übersichtsarbeit haben sich Wissenschaftler angeschaut, wie sich das Gewicht unter verschiedenen hormonellen Verhütungsmitteln, also auch Spiralen und Pflastern, verändert. Diese Arbeiten enthielten zwar genaue Angaben über das Gewicht der Frauen, das ließ sich aber nicht eindeutig den verschiedenen Verhütungsmitteln zuordnen. Außerdem konnte man aus den Daten nicht ablesen, dass die Höhe der Hormondosis mit der Gewichtszunahme zusammenhing. Würden Hormone zu stärkerer Gewichtszunahme führen, müsste sich dieser Zusammenhang aber eigentlich zeigen. Daraus schlossen die Studienautoren, dass hormonelle Verhütungsmittel sehr wahrscheinlich nicht dazu führen, dass Frauen mehr zunehmen als ohne Hormoneinnahme.

Weniger Lust auf Sex, mehr Stimmungsschwankungen

Frauen, die die Pille nehmen, berichten häufig über Stimmungsschwankungen bis hin zu Depressionen. Damit verbunden ist auch, dass viele weniger Lust auf Sex haben. Diese Kombination gehört zu den Hauptabsetzungsgründen. Jahrzehntelang sind Frauen mit diesen Beschwerden auf relativ taube Ohren bei Ärzten gestoßen. Vielleicht deswegen, weil Studien fehlten, mit denen man hätte beurteilen können, ob die Pille Depressionen begünstigt. Deshalb lag die Frage, ob es andere Ursachen für depressive Episoden geben könnte, immer sehr nah. Verdächtigt wurde dann oft die langjährige Beziehung, die vielleicht etwas fade geworden ist, oder dass die betroffenen Frauen generell vielleicht etwas zu sensibel seien. Oder Stress am Arbeitsplatz und mit der Familie.

Nun gibt es endlich Daten zu dem Phänomen, auf die sich Frauen berufen können, wenn sie einen Zusammenhang zwischen Pille und Depressionen bei sich selbst vermuten. Interessant ist, dass dies durch die Digitalisierung im Gesundheitswesen möglich geworden ist.

Denn in Dänemark, dem Land, aus dem die Daten stammen, gibt es eine nationale elektronische Patientenakte: Alle Gesundheitsdaten, die in Arztpraxen, Krankenhäusern oder von den Patienten selbst erhoben werden, können dort eingespeist werden. Die anonymisierten Daten von mehr als 1 Million Frauen zwischen 15 und 34 Jahren wurden für den Zeitraum Januar 2000 bis Dezember 2013 ausgewertet unter der Fragestellung: Besteht ein Zusammenhang zwischen hormonellen Verhütungsmitteln und der Benutzung von Antidepressiva oder einer erstmaligen Krankenhausbehandlung wegen Depressionen?

Ja, sagen diese Daten, den gibt es. Von 10.000 Frauen, die nicht hormonell verhüten, bekommen circa 30 im Jahr eine Depressionsdiagnose. Von 10.000 Frauen, die eine Mikropille nehmen, sind es circa 45. Zwischen den einzelnen Präparaten kann man Unterschiede sehen, die zum Teil über 45 Betroffenen pro Jahr pro 10.000 liegen. Diese Unterschiede hängen nicht nur mit dem enthaltenen Gestagen zusammen, sondern vermutlich auch damit, in welcher Konzentration das kombinierte Östrogen vorliegt. Die Autoren der Studie sahen außerdem, dass das Risiko für heranwachsende Frauen höher war als das von älteren Frauen.

Eine andere Studie stellte fest, dass es gerade zu Beginn der Pilleneinnahme ein erhöhtes Risiko für Selbtsmordversuche (zweifach) und für Suizide (dreifach) geben kann. Mit diesem Studientyp (sogenannte Kohortenstudie) lassen sich zwar weniger belastbare Ergebnisse erzeugen als zum Beispiel mit doppelverblindeten Vergleichsstudien (das sind Studien, in denen zwei Behandlungen so miteinander verglichen werden, dass weder die Ärzte noch die Frauen wissen, welche Methode bei wem angewendet wird), aber das Bundesinstitut für Arzneimittelsicherheit (BfArM) hat entschieden, dass die Pillen-Beipackzettel auf dieses Risiko hinweisen müssen.

Im Sommer 2018 wurde eine neue Leitlinie erstellt, die Ärzten bei der Beurteilung und Beratung zu hormonellen Verhütungsmitteln helfen soll. Sie stellt fest, dass es relativ sichere Belege dafür gibt, dass die Pille zu Stimmungsschwankungen führen kann und empfiehlt deshalb, die Frauen darüber aufzuklären. Die Datenlage spricht jedoch nicht eindeutig dafür, dass sich bestehende Depressionen verschlechtern. Depressive Symptome können sich auch unter der Pille verbessern. Die Leitlinie stellt in Bezug auf die Libido fest, dass sich bei circa 15 bis 20 Prozent der Frauen die Lust auf Sex erhöhen oder abschwächen kann. Für die Mehrheit der Frauen wurde in Studien keine Veränderung der Libido gesehen.

Faktor 2: Werbung für die Pille

Pillenhersteller möchten ihre Pille natürlich verkaufen. Aber die Konkurrenz ist groß und für die Pillen der 1. und 2. Generation gibt es preisgünstige Generika. Das heißt, viele sind daran interessiert, Alternativprodukte, für die sie Patente halten, wie zum Beispiel Pillen der 3. und 4. Generation oder Hormonspiralen, bekannter zu machen.

Pillenpräparate lassen sich in zwei Gruppen einteilen, die sich sowohl in Zusammensetzung als auch Wirkung unterscheiden.

In Mikropillen werden synthetische Östrogene mit synthetischen Gestagenen in niedrigen Dosierungen kombiniert. Deshalb werden sie auch als Kombinationspräparate oder als kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) bezeichnet. Dagegen enthalten Minipillen nur Gestagen in niedriger Konzentration und kein Östrogen.

Die meisten Pillen sind Mikropillen. Sie werden in 4 Generationen eingeteilt. Pillen der 1. und 2. Generation kombinieren Östrogen mit dem Gestagen Levonorgestrel, Pillen der 3. Generation mit Gestoden oder Desogestrel und die Pillen der 4. Generation verwenden Drospirenon, Dienogest, Desogestrel, Chlormadinon oder Nomegestrolacetat als Gestagen. Die Konzentration der kombinierten Hormone ist entscheidend dafür, wie verträglich das Präparat ist. Deshalb empfehlen Frauenärzte bei Problemen häufig zuerst, eine andere Pille auszuprobieren.
Der Gestagenanteil hat die Aufgabe, den Eisprung zu hemmen, den Schleimpfropf am Gebärmutterhals für Spermien unpassierbar zu machen und den Aufbauprozess der Gebärmutterschleimhaut so zu verändern, dass sich kein befruchtetes Ei einnisten kann.

Mikropillen lassen sich weiterhin in Ein-, Zwei- und Dreiphasenpräparate unterteilen. Die Tabletten der Einphasenpräparate enthalten immer die gleiche Menge Hormone und können deshalb in beliebiger Reihenfolge eingenommen werden. In Zwei- und Dreiphasenpräparaten ändert sich die Hormonzusammensetzung und -konzentration. Deshalb muss die Reihenfolge der Tabletten beim Einnehmen eingehalten werden.

Reine Gestagenpillen (Minipillen) verhindern die Eireifung nicht zuverlässig. Ihre Verhütungswirkung beruht hauptsächlich darauf, dass sie den Schleimpfropf am Gebärmuttermund undurchlässiger werden lassen und den Aufbauprozess der Gebärmutterschleimhaut verändern, sodass sich ein möglicherweise befruchtetes Ei nicht einnisten kann. Damit sie wirken können, müssen sie jeden Tag zur selben Zeit eingenommen werden. Wie groß das tolerierbare Zeitfenster ist, hängt von den einzelnen Pillenpräparaten ab (Beipackzettel genau lesen!). Wird das Gestagen Levonorgestrel verwendet, kann bereits bei einmaliger (!) Variation im Einnahmezyklus von ein bis drei Stunden die Pille nicht mehr sicher sein. Wird das Gestagen Desogestrel eingesetzt, darf man die Pille auch noch bis zu 12 Stunden später nehmen, ohne dass der Verhütungsschutz leidet.
Minipillen werden meist dann verschrieben, wenn die Nebenwirkungen der Mikropillen die Frauen zu stark gefährden würden, etwa weil sie stark rauchen (zu Nebenwirkungen siehe Abschnitt „Wie sehr schadet die Pille?“). Auch stillende Frauen sollten keine Mikropillen nehmen, weil Östrogene die Milchbildung beeinflussen und in die Muttermilch übergehen können.
Hier findest du Informationen über in Deutschland erhältliche Mikropillen

Der Pillenreport der Techniker Krankenkasse aus dem Jahr 2015 berichtet über die Marketingpraktiken von Pillenherstellern. Frauen, die sich im Internet über Verhütung informieren möchten, treffen in Suchmaschinen so gut wie immer unter den ersten 10 Sucheinträgen auf Websites der Pharmaindustrie. Diese sind zum Teil nicht als solche auf den ersten Blick erkennbar. Die Websites verpassen der Pille gerne ein Image als Beauty- oder Lifestyle-Produkt: schönere Haut, weniger Regelschmerzen, unbeschwerter Sex. Sogar Schminkevents werden über die Websites und Social-Media-Kanäle beworben. Zielgruppe sind vor allem die ganz jungen Frauen.

Eine Rüge des österreichischen PR-Ethik-Rates kassierte Bayer und die vom Konzern beauftragte Werbeagentur dafür, dass sie Fakeprofile in Foren angelegt hatten, die kritischen Bewertungen widersprachen, um die Kommunikation positiv zu verzerren. Obwohl diese Praxis Menschen in die Irre führt, ist sie nicht illegal. Solche digitalen Werbepraktiken sind im Heilmittelwerbegesetz noch nicht ausreichend geregelt.

Mit Flyern und Postern in Arztpraxen wird das Harmlos-Image ebenfalls bedient. Frauen, die so beeinflusst wurden, fragen ihre Frauenärzte eher nach der Pille. Nach Beratungsgesprächen über Verhütung, die so beginnen, gehen Frauen dann in der Regel auch mit einem Pillenrezept aus der Praxis.

Andererseits werden Frauen, die der Pille skeptisch gegenüberstehen, durch diese Marketingpraxis noch kritischer. Sie beziehen die Pille unter Umständen gar nicht mehr in den Abwägungsprozess ein. Ältere Frauen sind insgesamt skeptischer, wenn es um die Pille geht, was sich wiederum auch auf die Meinung von jüngeren Frauen auswirkt: Kritische Mütter informieren ihre Töchter anders als unkritische.
Die TK-Zahlen zeigen, dass sich das durchaus im Nutzungsverhalten niederschlägt: Die Pillennutzung bei jungen Frauen ging zuletzt zurück:

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) hat Zahlen aus dem Jahr 2011: 1.750 Frauen und Männer im Alter von 18 bis 49 Jahren, die in den letzten zwölf Monaten Geschlechtsverkehr hatten, wurden zu ihrem Verhütungsverhalten befragt. Demnach benutzten 53 Prozent die Pille, 37 Prozent das Kondom (45 Prozent der Männer, 29 Prozent der Frauen), 10 Prozent die Spirale und 10 Prozent die Sterilisation. Die Spirale wird am häufigsten in der Altersgruppe 30 bis 39 Jahre genannt, Sterilisation ist für gut 25 Prozent aus der Altersgruppe 40 bis 49 Jahre Mittel der Wahl. Die Befragung ergab weiterhin, dass die meisten Menschen vor allem sicher verhüten wollen und dafür auch Nebenwirkungen in Kauf nehmen.

Allerdings sagten fast 60 Prozent der Menschen, die mit der Pille verhüten, dass sie Probleme bei der Anwendung haben, vor allem mit der regelmäßigen Einnahme. Und ein Drittel störte sich an den Nebenwirkungen. Schlecht informiert über sein Verhütungsmittel (egal welches) fühlte sich jedoch so gut wie niemand. Einige Kassen veröffentlichten in den vergangenen Jahren Zahlen zur Verschreibungspraxis. Der Pillenreport der Techniker Krankenkasse aus dem Jahr 2015 stellt fest, dass zwei Drittel der jungen Frauen eine Pille mit höherem oder unklarem Thromboserisiko nahmen. Fast die Hälfte aller bei der TK versicherten 19-Jährigen verhütete im Jahr 2013 mit einer Pille der 3. oder 4. Generation (mehr dazu, warum das problematisch ist, kannst du im Abschnitt „Wie sehr schadet die Pille?“ lesen).

Einer Statistik der Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK) aus dem Jahr 2017 zufolge wird die Pille immer jüngeren Mädchen verschrieben. Demnach bekamen 2016 bereits 11-jährige Mädchen die Pille, 2015 waren die jüngsten Mädchen mit Pillenverordnung noch 13 Jahre alt gewesen. Eines machen die Zahlen deutlich: Die Entscheidung für die Pille wird oft im Teenageralter getroffen. Viele bleiben dann jahrelang bei dieser Verhütungsmethode. Die Pille wird laut einer neueren Erhebung aus Deutschland von über der Hälfte der Frauen unter 50 Jahren genommen.

Pillenhersteller reagieren darauf. Oft haben sie auch Hormonspiralen im Portfolio, die sie mit Unterstützung von YouTuberinnen ins Gespräch bringen. Pressemitteilungen, die fast unverändert in Frauenzeitschriften abgedruckt werden und PR-Aktivitäten in pillenkritischen Foren gehören ebenfalls zum Marketingmix. So will man dafür sorgen, dass Frauen, die im Internet Suchbegriffe wie hormonelle Verhütung, Pille oder Hormonspirale eingeben, zuerst die Ergebnisse sehen, die den Absatz fördern. Denn längst findet man über Bayer und andere Hersteller auch viele kritische Berichte: Sie haben durch Klagen und Beschwerdewellen Mühe, das positive Pillenimage aufrecht zu erhalten.

Faktor 3: Die Pillenskepsis wächst

Angesichts dieser Marketingpraktiken ist es kein Wunder, wenn Frauen die Pille zunehmend kritisch beäugen. Doch genaugenommen richtet sich diese Kritik nicht allein gegen die Pille selbst und ihre Wirkweise, sondern dagegen, dass entweder zu wenig beraten wird, oder zu einseitig oder verzerrt – wie im Internet oft der Fall.

Sandra Walzer hat die Pille mit 15 verschrieben bekommen. Sie dachte damals, das gehört zum Erwachsenwerden dazu, ihre Freundinnen benutzten sie alle. Sie bat ihre Frauenärztin einfach um ein Rezept. Das ist jetzt circa 25 Jahre her. Sie erinnert sich, dass sie nicht beraten wurde, nur untersucht. Ihre Verhütungsentscheidung hat sie so gut wie nicht reflektiert. Einige Zeit war sie sehr zufrieden. Skeptisch wurde sie erst, als sie die Pille nach einer 2-jährigen Pause Mitte 20 wieder zu nehmen begann. „Ich wurde eine andere Person, war ständig lustlos, weinerlich und unglücklich. Obwohl ich frisch verliebt war und alles in der Beziehung prima lief. Da wusste ich, das kann nur an der Pille liegen.“ Sie wechselte zur Kupferspirale, wurde wieder sie selbst, wie sie sagt, hatte dann aber starke Regelschmerzen. Ob sie die Pille absetzen oder weiternehmen soll, hat sie nicht mit ihrem Arzt besprochen. „Den brauchte ich dafür nicht“, sagt sie.

Inzwischen beschäftigt sie sich viel bewusster mit dem Thema Verhütung und Zyklus und möchte demnächst eine App ausprobieren, die mithilfe eines Gadgets, das in die Scheide eingeführt werden kann, die fruchtbaren Tage bestimmt.
Wie junge Mädchen aufgeklärt und beraten werden, gefällt ihr nicht. Sie hat aus ihrer eigenen Erfahrung mitgenommen, dass die Pille zu große Gefahren birgt, um sie massenweise schon jungen Mädchen zu verschreiben. „Es muss viel besser aufgeklärt und informiert werden, welche Nebenwirkungen hormonelle Verhütung hat und wie sehr sie sich auf das ganze Leben auswirken kann“, findet sie.

Faktor 4: Wie wir über Verhütung sprechen

Ich habe mit Katharina Rohmert gesprochen, sie ist medizinische Referentin beim Bundesverband „Pro Familia“ Frankfurt und kennt Geschichten wie die von Sandra Walzer sehr gut. „Das sind typische Erfahrungen, die Frauen mit der Pille machen. Wenn sie noch sehr jung sind, wollen sie vor allem ein sicheres Verhütungsmittel, das unkompliziert ist, über das man mit seinem Freund vielleicht nicht so viel reden muss. Manche bleiben dann Jahrzehnte dabei. Irgendwann setzt eine Art Pillenmüdigkeit ein, man trennt sich vom Partner oder es kommen Kinder. Viele Einflüsse können den Eindruck verstärken, dass das Leben ohne Pille ein ganz anderes ist.“

Sie berät Mädchen und Frauen, aber sie bewertet die Verhütungsmethoden nicht. „Sexualität ist selten rational. Das muss man mitbedenken“, meint sie. Nachdenklich klingt es, als sie sagt: „Wenn man hormonell verhütet, haben Sex und Verhütung aber kaum noch miteinander zu tun. Das wirkt sich darauf aus, wie Paare ihr Sexualleben gestalten.“

Die Pille trägt dazu bei, dass Fruchtbarkeit von Sexualität beziehungsweise Geschlechtsverkehr abgekoppelt wird. Bei einem so zuverlässigen Verhütungsmittel können Frauen das Gefühl bekommen, immer bereit sein zu müssen. Wer Nein sagt zum Sex, braucht dann einen anderen Grund als den, Angst vor einer Schwangerschaft zu haben.

Die Beraterinnen bei „Pro Familia“ können sich eine Dreiviertelstunde Zeit nehmen, das ist in der Regel mehr, als eine Frauenärztin zur Verfügung hat. Die Nachfrage ist in den letzten Jahren gesunken, vor allem jüngere Frauen informieren sich verstärkt im Internet.

Faktor 5: Verhindern, dass Frauen leiden und sterben

Auch Christine Adler, die als Frauenärztin in Hamburg arbeitet, bemerkt, dass die Skepsis über die Pille in den letzten Jahren zugenommen hat, auch bei Mädchen. Sie vermutet, dass kritische Berichte in den Medien den Ausschlag dafür geben und die vielen Meinungen, die sich über Social-Media-Kanäle verbreiten. „Der Beratungsbedarf steigt dadurch. Ich muss zuerst herausfinden, was die Frauen und Mädchen wissen, um zu verstehen, ob man da eventuell etwas geraderücken muss. Denn für mich ist auch wichtig: Wie gefährdet ist die Frau für ungewollte Schwangerschaften?“ Dieser Aspekt spielt für sie eine große Rolle, vor allem bei ganz jungen Frauen.

Frauen, die die Pille nehmen, sind vor ungewollten Schwangerschaften besser geschützt als mit jeder anderen Verhütungsmethode. Die Sicherheit wird durch den Pearl-Index angegeben: Je kleiner er ist, desto zuverlässiger ist die Verhütungsmethode. Der Pearl-Index der Pille liegt zwischen 0,1 und 0,9, der der Mini-Pille zwischen 0,5 und 3.
Zur Erklärung: Ein Pearl-Index von 0,1 besagt, dass von 1000 Frauen, die ein Jahr lang mit der gleichen Methode verhüten, eine Frau schwanger wird. Ein Pearl-Index von 3 bedeutet, dass von 1000 Frauen, die ein Jahr lang mit dieser Methode verhüten, 30 schwanger werden. „Pro Familia“ hat eine Liste der Pearl-Indizes zu den einzelnen Verhütungsmethoden zusammengestellt.

Dass die Pille so zuverlässig verhütet, erklärt unter anderem ihren enormen Erfolg. Sie hat weit mehr verändert, als sich ihre Erfinder, der Chemiker Carl Djerassi und sein Team ausgemalt hatten. Als sie 1960 in Amerika auf den Markt kam – und in Deutschland ein Jahr später –, ahnten die Forscher nicht, dass sie zur sexuellen Revolution Ende der 1960er Jahre beitragen könnte, und dass ihr nicht nur der Geburtenrückgang in den westlichen Industrienationen seit Mitte der 1980er angehängt werden würde, sondern auch der wirtschaftliche Erfolg in diesen Ländern (dieser BBC-Beitrag erklärt den Zusammenhang dazu sehr anschaulich. Vor allem für ihren Beitrag zur Gleichstellung der Geschlechter verdiene Djerassi ein Denkmal, meint Alice Schwarzer.

Dabei ging es den Forschern und Aktivisten, die sich damals für die Entwicklung eines zuverlässigen Verhütungsmittels eingesetzt haben, schlicht und ergreifend darum, das große Leiden der Frauen zu beenden: Viele Frauen, vor allem die mit geringer Bildung und wenig Chancen auf gesellschaftlichen Aufstieg, starben entweder daran, dass sie mehr Kinder bekamen, als ihre Körper verkrafteten oder an den Versuchen, ungewollte Schwangerschaften zu beenden. Eine Situation, die bis heute für Millionen von Frauen und Mädchen weiterhin harte Realität ist: In den meisten Schwellenländern und in Gesellschaften, in denen Geburtenkontrolle ein Tabu ist.

Eine der Aktivistinnen von damals war die ehemalige Krankenschwester Margaret Sanger, Mitbegründerin der amerikanischen Gesundheitsorganisation Planned Parenthood (die zurzeit wieder auf private Spenden angewiesen ist, weil die Trump-Regierung Fördergelder gestrichen hat). Sanger kämpfte 50 Jahre dafür, dass Frauen selbst entscheiden können, ob sie schwanger werden wollen oder nicht. Ohne sie wäre die Forschung für hormonelle Verhütungsmittel damals nicht in Gang gekommen: Sie organisierte für das Team um Pillenerfinder Djerassi Millionen an Spendengeldern und setzte sich für Aufklärung ein.

Faktor 6: Aufklärung über unsere Körper ist auch in Deutschland nicht selbstverständlich

Aufklärung ist beim Thema Verhütung entscheidend, aber leider alles andere als selbstverständlich – auch in Deutschland nicht. Auch heute fehlt vielen Menschen grundlegendes Wissen darüber, wie der weibliche Körper funktioniert, wie sich Sexualhormone auswirken und damit auch die Einschätzung darüber, was eigentlich normal ist, wenn es um fruchtbare Tage und die Regelblutung geht.

Die monatliche Blutung ist nur der sichtbare Teil des Zyklus. Der unsichtbare Teil wird durch wiederkehrende an- und absteigende Konzentrationen von verschiedenen Hormonen bestimmt, im Wesentlichen sind das die Hormone Estradiol (gehört zur Hormongruppe der Östrogene) und Progesteron (gehört zur Hormongruppe der Gestagene). Dieses Auf und Ab sorgt dafür, dass Frauen ein grundsätzlich anderes Erleben in und von ihrem Körper haben als Männer, die Hormonschwankungen in diesem Ausmaß nicht kennen. Die Konzentration der Sexualhormone variiert bei Frauen – nicht nur innerhalb eines Zyklus, sondern auch von Zyklus zu Zyklus und in verschiedenen Lebensphasen.

Hormone sind Botenstoffe, die verschiedene Körperfunktionen regulieren. Auch Männer haben einen Estradiol- und Progesteronspiegel, der im Gegensatz zu dem der Frauen aber nicht schwankt und niedriger ist. Der Östrogenspiegel bei Männern ist mit dem von Frauen in den Wechseljahren vergleichbar. In Pillenpräparaten sind synthetische Östrogene (Ethinylestradiol) und Gestagene (Progestine oder Progestagene) enthalten.

Der Zyklus dauert zwischen 24 und 34 Tagen. Nach der 1. Menstruation kann es 2 Jahre dauern, bis er regelmäßig wird, vor der Menopause wird er wieder unregelmäßiger. Dazwischen ist er im Durchschnitt circa 28 Tage lang. Die Zykluslänge variiert aber von Frau zu Frau und kann sich durch verschiedene Einflüsse verändern, wie zum Beispiel durch Krankheit oder Stress.

Jeden Monat reift ein Ei (manchmal auch keins oder mehrere) in einem Eierstock (oder in beiden) heran. Dieser Reifungsprozess dauert circa 14 Tage und ist durch einen Anstieg von Estradiol gekennzeichnet, während der Progesteronspiegel niedrig ist. Beim Eisprung „springt“ das reife Ei in den Eileiter und wandert Richtung Gebärmutter. Dieser Vorgang ist gekennzeichnet durch einen deutlichen Abfall der Estradiol- und einem gleichzeitig sprunghaften Anstieg der Progesteronkonzentration. Dieser Hormonwechsel dauert circa 2 Tage. In dieser Zeit steigt die Basaltemperatur des Körpers um circa 0,2 bis 0,3 Grad an und hält sich auf dem höheren Niveau bis die nächste Regelblutung beginnt.

Trifft das Ei in der Zeit seiner Wanderung durch den Eileiter (die besagten zwei Tage des Hormonwechsels) auf ein Spermium und wird befruchtet, nistet es sich in der Gebärmutter ein. Der Aufbau der Gebärmutterschleimhaut geschieht parallel zur Eireifung in der 1. Hälfte des Zyklus, also ab der vorausgegangenen Blutung. Man zählt den 1. Tag der Blutung als Startpunkt dafür, auch weil ab diesem Tag der Estradiolspiegel steigt.

Wird das Ei nicht befruchtet, verlässt es den Körper unbemerkt, der Progesteronspiegel fällt langsam unter den ebenfalls langsam abnehmenden Estradiolspiegel. Diese Phase dauert auch circa 14 Tage, dann setzt die Regelblutung ein. Dabei öffnen sich oberflächlich gelegene Blutgefäße der in der 1. Zyklusphase aufgebauten Gebärmutterschleimhaut, die Gebärmutterwände ziehen sich zusammen und beides sorgt dafür, dass die obere Schicht der Gebärmutterschleimhaut innerhalb von 3 bis 5 Tagen abgestoßen wird. Der 1. Tag der Blutung ist gleichzeitig der Startpunkt für den nächsten Zyklus.

Was die meisten sicher wissen: Eine Frau kann in den Tagen um den Eisprung herum schwanger werden. Dass sich dieser Zeitraum über 6 bis 8 Tage streckt, weil Spermien bis zu 6 Tage im Körper der Frau überleben, ist jedoch nicht jedem klar. Und auch nicht, wie die Pille genau wirkt. Um entscheiden zu können, ob man mit der Pille verhüten möchte, kann man aber auf dieses Wissen kaum verzichten. Zugegeben: Es ist kompliziert, denn man hat es mit einer Reihe von Hormonen zu tun.

Es ist vor allem wichtig zu verstehen, dass Pille nicht gleich Pille ist. Moderne Pillen kommen mit geringeren Hormonkonzentrationen und neueren Gestagenen aus, die besser verträglich sind als bei Pillen der älteren Generation.

Nimmt man regelmäßig die Pille, wird die körpereigene Hormonproduktion heruntergeregelt. Die endokrinen Drüsen, die für die Produktion von Sexualhormonen zuständig sind, der Hypothalamus, die Hypophyse und die Eierstöcke, reagieren auf den Hormonspiegel im Blut und produzieren immer nur so viel wie gebraucht wird. Dieses Konstanthalten des Hormonspiegels durch die Pille entspricht dem Hormonhaushalt, der nach einer Befruchtung bestehen würde. Frauen, die mit der Pille verhüten, haben einen anderen Hormonhaushalt als sie normalerweise hätten. Manche Quellen sagen, sie gaukelten sozusagen ihrem Körper vor, schwanger zu sein – wenn man den Zustand „Schwangerschaft“ rein über den Hormonhaushalt definieren würde.

Mit der Pille Menstruationsbeschwerden loswerden?

Die Blutung, die in den Pillenpausen einsetzt – bei Mikropillen (s. Anmerkung) nach einem Einnahmezyklus von 21 Tagen –, ist keine normale Regelblutung, sondern eine sogenannte Hormonentzugsblutung oder Abbruchblutung. Hormonelle Verhütung sorgt dafür, dass die Gebärmutterschleimhaut weniger stark aufgebaut wird als im normalen Zyklus. Pausiert man mit der Pille, wird diese dünne Schleimhaut abgestoßen. Die Abbruchblutung ist deshalb meist weniger stark als die normale Regelblutung und außerdem kürzer.

Oder die Blutung komplett loswerden?

Nimmt man Einphasenpräparate, lässt sich der Zeitpunkt der Blutung beliebig verschieben. Zögert man die Blutung jedoch zu lange raus, kann es zu einer sogenannten Durchbruchblutung kommen. Die Gebärmutterschleimhaut wird dann trotz Hormonzufuhr abgestoßen, weil sie zu dick geworden ist. Aufpassen muss man, wenn man eine Pillenpause zu sehr verlängert, weil dann kein ausreichender Verhütungsschutz mehr gegeben ist. Bei Minipillen ist überhaupt keine Pillenpause vorgesehen, deshalb haben viele Frauen, die sie nehmen, keine Blutung.

Fazit

Pille – ja oder nein? Die richtige Antwort auf diese Frage kann man nicht aufschreiben. Bei diesem Text war es mir wichtiger als ich zuerst dachte, so viele Faktoren wie möglich zu berücksichtigen, die auf die Entscheidung einwirken, und mich nicht nur auf die medizinische und wissenschaftliche Seite zu konzentrieren.

Ich habe im Laufe der Recherche gelernt, dass man das Für und Wider von Verhütungsmethoden nicht auf Zahlen und Fakten reduzieren kann. Wie selbstbewusst man mit dem eigenen Körper und mit Sex umgeht, wie gut man sich selbst und den Partner kennt, wie viel man über die Wirkweise der einzelnen Methoden weiß, welche Kultur man miteinander pflegt – das alles spielt eine Rolle.

Bei aller – zum Teil berechtigten – Kritik an hormoneller Verhütung sollte man im Blick behalten, dass die richtige Entscheidung für Menschen in anderen Situationen ganz anders aussehen kann. So kann zum Beispiel für Frauen, die in ihrer Beziehung Unterdrückung oder sogar Gewalt erleben, eine natürliche Verhütungsmethode zusätzliche Gefahren bergen. Aussagen, wie „Wir sollten uns von der Pille befreien“ finde ich deshalb problematisch. Medizinische Aspekte sollte man besser nicht isoliert bewerten, sondern lieber im Zusammenhang mit den Menschen, die sie betreffen.

Wie ich bei dieser Recherche vorgegangen bin, beschreibe ich in diesem Google Doc.

Redaktion: Theresa Bäuerlein. Textchef: Rico Grimm. Schlussredaktion: Esther Göbel. Aufmacherfoto: Wesley Quinn/unsplash

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